Внедрение в широкую практику высокоинформативных методов диагностики позволило определять аномальное панкреатобилиарное соустье и давать клиническую оценку этой патологии. В литературе эта патология встречается под разными названиями, наиболее частые: патологическое соединение панкреатобилиарной протоковой системы, аномальное функционирование панкреатобилиарных протоков, аномальное соединение билиопанкреатических протоков.
Как известно, главный панкреатический проток (ГПП) и ОЖП редко самостоятельно открываются в двенадцатиперстную кишку. В большинстве случаев они сливаются вместе, образуя ампулу, открывающуюся и просвет двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди и составляющие его сфинктер общего желчного протока, панкреатический сфинктер и сфинктер ампулы работают синхронно и регулируют отток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
Однако в ряде случаев ГПП и ОЖП могут соединяться на разном уровне, образуя общий канал различной длины. Ho разным источникам, длина общего канала может колебаться от 1 до 12 мм и даже 45 мм. В этих случаях нарушается синхронная работа сфинктерного аппарата, и в зависимости от превышающего давления в протоках может происходить дуплексная регургитация (билиопанкреатический рефлюкс с регургитацией желчи в панкреатический проток или папкреатобилиарный рефлюкс с регургитацией панкреатического сока в общий желчный проток). Учитывая тот факт, что секреторное давление в главном панкреатическом протоке обычно выше, чем в общем желчном, создаются условия для рефлюкса панкреатического сока в желчные пути.
Несмотря на то что аномально высокое соединение ОЖП и ГПП является врожденной патологией, на протяжении нескольких десятилетий дискутируется вопрос, что следует считать аномальным панкреатобилиарным соустьем. Ho мнению одних авторов, диагноз аномального панкреатобилиарного соустья следует ставить при длине общего капала более 5 мм, по мнению других - более 15 мм.
Японская группа по изучению проблемы аномального панкреатобилиарного соустья, созданная в 1983 г., на основании общенационального регистра разработала диагностические критерии этой патологии и пришла к выводу, что к аномальному панкреатобилиарному соустью следует относить все случаи, когда слияние протоков происходит вне стенки двенадцатиперстной кишки.
Эпидемиология
Целенаправленных эпидемиологических исследований распространенности аномального панкреатобилиарного соустья (АПБС) в различных популяциях не проводилось. Ho имеющимся в литературе сведениям, АПБС встречается в 1,5-4,1% случаев.
Можно предполагать, что АПБС распространено значительнее, так как полученные данные основаны преимущественно на обращаемости по поводу различных заболеваний. Однако не все пациенты имеют клинические симптомы, побуждающие их проводить целенаправленное исследование желчных протоков. Есть сведения и о более высокой распространенности АПБС. Так, L.Y. Chang и соавт. выполнили 680 ЭРХПГ и в 59 случаях (8,7%) диагностировали AПБC. Аналогичные данные представили Н.P. Wang и соавт., проводившие целенаправленный поиск аномалии, в том числе и с привлечением независимых экспертов. Среди детей и подростков с рецидивирующим идиопатическим панкреатитом частота АПБС достигает 15,7%.
В поздних исследованиях, когда интерес к проблеме АПБС значительно увеличился, сообщалось и о более частом обнаружении этой патологии. Так, Т. Kamisawa и соавт., изучившие 354 ЭРХПГ, обнаружили АПБС в 37% случаев. Разброс показателей частоты АПБС обусловлен не только особенностями распространения этой патологии среди различных популяции, по и тем фактом, что авторы включали в группу с АПБС больных с разной длиной общего канала. Например, в китайском исследовании, целью которого было изучение связи АПБС с раком желчного пузыря, на 1876 ЭРХПГ эта аномалия была лишь в 0,9% случаев. Однако авторы расценивали наличие АПБС при длине общего протока в 15 мм и более.
АПБС чаще встречается у женщин. Ho другим сообщениям, при высоком слиянии панкреатического и желчного протоков половые различия не выражены. Несмотря нa то что АПБС — врожденная патология, аномалия не всегда диагностируется в детском или молодом возрасте. Однако средний возраст пациентов при постановке диагноза более молодой, если АПБС сочетается с дилатацией общего желчного протока, в то время как средний возраст лиц с AПБC и раком желчного пузыря, равняется 64,5 года.
Этиология, патогенез
АПБС возникает в эмбриональном периоде развития из-за неравномерно быстрого роста эпителия желчных путей. В настоящее время активно обсуждается наследственная теория развития порока, однако мутация, ответственная за его развитие, и тип наследования не установлены. Можно только предполагать, что тип наследования рецессивный, поскольку случаев регистрации внутрисемейной аномалии не так много.
Существует мнение, что в период эмбрионального развития происходит задержка миграции общего желчного и панкреатического протокой к стенке двенадцатиперстной кишки, в результате чего формируется длинный общий канал.
В зависимости от того, под каким углом происходит слияние общего желчного и главного панкреатического протоков различают несколько вариантов; подтипы B-P и P-B (рис. 8.1).
АПБС нередко сочетается с другими аномалиями развития, чаще с врожденной кистой общего желчного протока. Это дало основание предполагать, что в основе этих аномалий лежат общие нарушения эмбриогенеза. Однако существует мнение, что эти две разные аномалии эмбрионального развития возникают вследствие неправильного расположения зародышевых листков, что обосновывается клиническими наблюдениями: несмотря на то что оба порока часто сочетаются, они встречаются и отдельно.
Киста общего желчного протока может быть следствием АПБС, так как секреторное давление в главном панкреатическом протоке выше, чем в холедохе.
По данным A. Craig и соавт., в формировании кисты общего желчного протока играет роль дисфункция сфинктера Одди. Авторы с помощью эндоскопической манометрии показали, что у пациентов г АПБС, в том числе и при сочетании с кистами общего желчного протока, повышено давление в сфинктере Одди, которое может способствовать развитию кисты холедоха. Это предположение в эксперименте на животных подтвердили Н. Ohkawa и соавт., которые воспроизвели модель АПБС путем наложения дорсальной панкреатикохоледохостомии и наблюдали цилиндрическую дилатацию общего желчного протока у 13 из 20 взрослых собак (65%) и у 4 из 6 щенков (66,6%).
Таким образом, АПБС может быть с расширением общего желчного протока (врожденная холедохеальная киста) или без его дилатации. Диагноз дилатации общего желчного протока устанавливают в том случае, если диаметр ОЖП превышает 10 мм (рис. 8.2).
Клиническое значение аномального панкреатобилиарного соустья
В настоящее время накопленный клинический опыт позволил расширить представление о роли АПБС в развитии патологии и теперь оно рассматривается не только как возможная причина формирования кисты, но и как фактор риска аденомиоматоза и рака желчного пузыря, а также как причина острого и рецидивирующею хронического панкреатита.
В связи с тем что при АПБС главный панкреатический и общий желчный протоки соединены вне дуоденальной стенки, функционирование сфинктера Одди мало отражается на панкреатобилиарном соединении, и оно становится предоставлено самому себе. Это создает условия для постоянного рефлюкса панкреатического сока в желчные пути или желчи в панкреатические протоки, что приводит к формированию различной патологии как в билиарном тракте, так и в поджелудочной железе.
Учитывая тот факт, что давление в ГПП обычно больше, чем в ОЖП. чаще отмечаются рефлюксы панкреатического сока в общий желчный проток, что повышает частоту патологии в билиарном тракте, включая и злокачественные поражения.
Согласно национальному обзору, выполненному в Японии, рак билиарного тракта был у 278 (17%) из 1627 пациентов с АПБС, что значительно выше, чем в общей популяции (0,26-1,8%) На частоту рака билиарного тракта влияло наличие или отсутствие дилатации желчных путей. Из 1239 пациентов с АПБС и билиарной дилатацией билиарный рак был у 11% (131/1239), из них рак желчного пузыря — в 65% случаев (85/131). В то время как у 388 пациентов с АПБС без билиарной дилатации билиарный рак был выявлен в 38% случаев (147/388), из них рак желчного пузыря — в 93% (137/147).
В китайском исследовании, насчитывающем 54 случая рака желчного пузыря, у 7 больных было АПБС (подтип P-B у 6 и подтип B-P — у 1).
Этиология рака желчного пузыря у больных с АПБС не полностью понятна. У пациентов с АПБС желчные конкременты, кажется, не способствуют онкогенезу, так как рак желчного пузыря сравнительно редок при желчнокаменной болезни. Обращает на себя внимание тот факт, что больные раком желчного пузыря, ассоциированным с АПБС без билиарной дилатации, значительно моложе, чем пациенты с АПБС, сочетающимся с дилатацией ОЖП. Единственное предположение, позволяющее объяснить механизм онкогенеза при АПБС, связывается с застоем рефлюктата (панкреатического сока) в билиарном тракте, Известно, что рефлюкс протеолитических ферментов поджелудочной железы в билиарном тракте способен активировать фосфолиназу A2, которая оказывает прямое пролиферативное влияние на слизистую оболочку желчного пузыря, продуцирует лизофосфатидилхолин, дающий цитотоксический эффект. Эти агенты могут повреждать эпителий билиарного тракта, вызывать метаплазию и в конечном итоге способствовать прогрессированию рака.
Изучаются и другие факторы как возможные причины билиарного канцерогенеза. Получены данные о повышении в желчи больных с АПБС активности циклооксигеназы-2. Экспериментальные исследования показали, что добавление желчи больных с АПБС к культуре клеток холангиогенной карциномы приводит к повышению пролиферативной активности опухолевых клеток, а добавление целекоксиба подавляет эту активность. Результаты этих исследований позволяют утверждать наличие взаимосвязи между АПБС и раком внепеченочных желчных протоков.
Исследования показывают, что у больных с АПБС часто бывает гиперплазия эпителия желчного пузыря — в 39% и 63% случаев, частота которой значительно повышается — до 91% и даже 100% — при АПБС без билиарной дилатации. S. Tanno и соавт. сообщили, что при наличии метки Ki-67 индекс пролиферации эпителия желчного пузыря с АПБС составил 6,1 ± 1,5%, что значительно выше, чем в контроле — 1,2 ± 1,0% (слизистая оболочка желчного пузыря лиц без АПБС). Мутации К-rаs-онкогенов в эпителии желчного пузыря без признаков озлокачествлепия были обнаружены у 22% и 50% пациентов с АПБС.
Учитывая то, что повышенная пролиферация клеток и увеличение частоты случайных мутаций связаны с развитием рака, слизистую оболочку желчного пузыря у пациентов с АПБС можно рассматривать в качестве потенциальной предраковой зоны.
Клинические наблюдения демонстрируют высокую частоту сочетания АПБС и рака желчного пузыря и в меньшей степени рака общего желчного протока как во взрослой, так и детской популяции. Так, по данным Т. Ohta и соавт., частота рака желчного пузыря и ОЖП при наличии АПБС составила 30,6 и 4,1% соответственно. В другом исследовании частота рака желчного пузыря у пациентов с АПБС составила 32%, а в исследовании В. Hu и соавт. - 70%. Однако все эти данные получены при обследовании жителей азиатско-тихоокеанского региона, среди которых рак билиарного тракта по сравнению с другими популяциями наиболее распространен. Немаловажную роль играет и подбор больных в зависимости от наличия или отсутствия расширения ОЖП, так как, например, при ассоциации АПБС с кистами ОЖП риск рака билиарного тракта существенно меньше и составляет около 10%.
При гистологическом исследовании материала холецистэктомий обычно определяют аденокарциному желчного пузыря, Однако в редких случаях бывают и другие формы злокачественного поражения. Так, G. Nuzzo и соавт. из 79 случаев злокачественных поражений желчного пузыря у 3 больных обнаружили папиллярную карциному, которая по сравнению с аденокарциномой характеризуется менее агрессивным течением, реже дает метастазы и отличается более длительной выживаемостью.
Имеются сведения, указывающие на связь АПБС с AMM желчного пузыря. При этом, так же как и при раке желчного пузыря, AMM чаще выявляется улиц с P-B типом соустья и нерасширенным общим желчным протоком. Это дало основание некоторым авторам считать AMM и рак желчного пузыря этиологически связанными с АПБС. По данным S. Tanno и соавт., частота AMM при АПБС составляет 55%. При этом в 86% случаев AMM локализовался в фундальной части желчного пузыря — отделе, где метаплазия эпителия наиболее частая. Однако собственные исследования, проведенные на большом клиническом материале, включая и длительное наблюдение за больными с различными формами AMM желчного пузыря, не позволяют подтвердить это предположение.
Аномальное панкреатобилиарное соустье способствует формированию патологии и в поджелудочной железе. Частота острого панкреатита при АПБС достигает 27,1-28%. Пo данным Н.К. Song и соавт., патология поджелудочной железы, включая панкреатит, в том числе кальцифицирующий, и рак, была в 12 из 28 случаев при наличии АПБС (43%) и только в 1 из 16 случаев при отсутствии АПБС (6%) (р < 0,05).
Предполагается, что канцерогенез при АПБС многоступенчатый в результате многократных и длительных рефлюксов в билиарный тракт или панкреатические протоки.
Клиническая картина, диагностика и лечение
Клинические симптомы АПБС неспецифичны: у большинства больных аномалия развития выражается клинической картиной острого или хронического рецидивирующего панкреатита. Клинической особенностью панкреатита, обусловленного АПБС, помимо боли в эпигастрии и потери массы тела, является механическая желтуха и рецидив холангита. Отмечаются повышенная активность сывороточной амилазы и липазы, трансаминаз. ГГТП, уровни конъюгированного билирубина. Иногда АПБС может длительно протекать латентно.
Считается, что время манифестации АПБС зависит в основном от наличия кист общего желчного протока, тогда клиническая симптоматика возникает в более раннем возрасте.
АПБС может осложняться аденокарциномой желчного пузыря или общего желчного протока с характерной клинической симптоматикой. Следует отметить, что у больных с АПБС и кистами холедоха злокачественное поражение билиарного тракта диагностируется на более ранних стадиях, так как за пациентами с этим вариантом аномалии, как правило, осуществляется динамическое наблюдение. В то время как при изолированном АПБС его симптомы возникают значительно позднее. В связи с этим аденокарциному желчного пузыря или общего желчного протока и детском возрасте, когда клиническая симптоматика аномалии может отсутствовать, диагностируют на поздних стадиях.
Наиболее распространенным методом диагностики АПБС является ЭРХПГ, которая позволяет определить уровень слияния ГПП и ОЖП, длину общего протока, а также наличие кисты или дилатации общего желчного протока. Однако метод имеет ряд противопоказаний, исследование может сопровождаться ЭРХПГ-ассоциированным панкреатитом и другими осложнениями.
Перспективным методом диагностики АПБС является магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ), которая в отличие от ЭРХПГ неинвазивна, обладает большей информативностью и более качественным изображением, возможностью применения как у взрослых, так и у детей (рис. 8.3). Некоторые затруднения при MPXПГ могут возникать только при ассоциации аномального соустья с кистами холедоха, когда аномальное соустье определяется не более чем в 62,5% случаев. Однако это не имеет большого значения, поскольку больным с диагностированными кистами, как правило, выполняется оперативное лечение и диагноз АПБС устанавливается в процессе интраоперационной холангиографии.
Компьютерная томография и трансабдоминальная ультрасонография обладают низкой специфичностью и чувствительностью в диагностике АПБС и, как правило, позволяют обнаружить только сопутствующие аномальному соустью кисты холедоха. Более информативна эндоскопическая ультрасонография, которая позволяет проследить желчные и панкреатические протоки на всем протяжении, определить место их слияния и установить степень их дилатации.
В ряде случаев АПБС может быть случайной находкой при интраоперационной холангиографии во время холецистэктомии (рис. 8.4).
В связи с тем, что у больных с АПБС отмечаются постоянный панкреатобилиарные рефлюкс, наличие аномального соустья можно предполагать, если удается выявить высокую активность панкреатических ферментов в желчи общего желчного протока или желчного пузыря. Желчь для исследования получают с помощью чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря или во время лапаротомии. По данным японской группы, изучавшей проблему АПБС, активность амилазы в желчи желчного пузыря составила 123,568 ± 180,827 ЕД/л, а в желчи желчного протока - в среднем 99,018 ± 162,506 EД/л. Активность амилазы, близкая или ниже таковой сыворотки крови, редко наблюдаются у больных с АПБС. Однако верхний предел активности амилазы в желчи, который можно принять за норму, не установлен, так как зависит от степени рефлюкса, времени и метода взятия материала.
Панкреатобилиарный рефлюкс у пациентов с АПБС может быть визуализирован при динамической МРХПГ с использованием секретинового теста. При нормальном панкреатобилиарном соустье внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки не реагируют на стимуляцию секретином. В то время как у больных с АПБС увеличивается объем желчи по внепеченочных желчных протоках и желчном пузыре из-за регургитации панкреатического сока, стимулированного введением секретима. Однако этот метод нельзя признать точным, так как секреция желчи после стимуляции секретином также увеличивается, и расширение желчного пузыря при этом можно ошибочно трактовать за счет панкреатобилиарного рефлюкса.
При наличии хорошо выраженного малого дуоденального сосочка и возможности его канюлирования панкреатография, выполненная через этот сосочек, может обнаружить панкреатобилиарный рефлюкс у пациентов с АПБС. При наличии АПБС контрастное средство, введенное через малый дуоденальный сосочек, попадает и главный панкреатический проток, а затем проникает в общий желчный. При этом хорошо контрастируется длинный общий канал без истечения контраста в двенадцатиперстную кишку.
Лечение — хирургическое. Методом выбора при АПБС с билиарной дилатацией является резекция билиарного протока и наложение билиоэнтерального анастомоза в целях профилактики злокачественных изменений в билиарном тракте. Хотя стандарты хирургического лечения при АПБС без дилатации желчных протоков не разработаны. во многих клиниках выполняется холецистэктомия как профилактическое мероприятие, так как чаше всего рак желчного пузыря развивается у больных с АПБС без билиарной дилатации.
Панкреатобилиарный рефлюкс при нормальном панкреатобилиарном соустье
В связи с тем что высокоинформативные методы диагностики панкреатобилиарного рефлюкса в клинической практике становятся все доступнее, появились данные, что этот рефлюкс может быть у людей и без аномального АПБС.
Еще в 1979 г. М.С. Anderson и соавт. сообщили, что у 21 (81%) из 26 пациентов с заболеваниями билиарного тракта активность амилазы в желчи, полученной через Т-образный дренаж, была более высокой, чем в сыворотке крови. При этом активность амилазы в желчи значительно колебалась у одного и того же больного. В то время авторы предположили, что рефлюкс панкреатического сока является фактором, инициирующим воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, и играет определенную роль в формировании желчных конкрементов, изменяя соотношение компонентов желчи, поддерживающих холестерин в растворимом состоянии.
Более поздние сообщения также подтверждали повышенную активность панкреатических ферментов в желчи при холецистолитиазе. При этом наиболее высокая активность амилазы в желчи была у пожилых больных, при холедохолитиазе или дилатации общего желчного протока.
Дальнейшие, исследования с помощью МРХГТГ и секретинового теста подтвердили, что панкреатобилиарный рефлюкс может наблюдаться и при нормальном соединении панкреатического и общего желчного протоков. При этом отмечено, что злокачественное поражение желчного пузыря и общего желчного протока встречается так же часто, как и при АПБС. J.K. Sai и соавт. с помощью динамической МРХПГ со стимуляцией секретином определили расширение желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных протоков у 4 (5%) из 74 пациентов, у которых по данным ЭРХПГ было нормальное панкреатобилиарное соединение. Дальнейшее обследование показало, что активность амилазы в желчи у всех 4 больных была существенно повышена, а у 3 из них был выявлен рак желчного пузыря.
Эти данные дали основание предположить зависимость между панкреатобилиарным рефлюксом и раком желчного пузыря улице нормальным панкреатобилиарным соустьем и послужили серьезным толчком для изучения роли латентных панкреатобилиарных рефлюксов в билиарном канцерогенезе.
Последующие клинические наблюдения позволили подтвердить это предположение. Так, по данным М.А. Beltran и соавт., которые обследовали 108 пациентов с нормальным панкреатобилиарным соединением, доказанным операционной холангиографией, повышение активности амилазы и липазы в желчи желчною пузыря было у 89 и 84,2% соответственно. Патентный панкреатобилиарный рефлюкс присутствовал у всех больных раком желчного пузыря, а активность амилазы и липазы в желчи у них была значительно выше, чем у больных с доброкачественной патологией желчного пузыря (р < 0,0001). Предполагается, что панкреатобилиарный рефлюкс приводит к хроническому воспалению в эпителии желчного пузыря, который в последующем может трансформироваться в предзлокачественные изменения в слизистой оболочке и в конечном итоге в рак желчного пузыря.
В другом исследовании, включавшем 178 пациентов с нормальным панкреатобилиарным соустьем, установленным с помощью ЭРХПГ, изучалась активность амилазы в ОЖП и характер патологических изменений в желчном пузыре. При этом в зависимости от активности амилазы в желчи больные были распределены на две труппы — с ее низким и высоким уровнем. Высокий уровень амилазы в желчи был в 25,8% (46/178) случаев, наиболее часто у больных раком желчного пузыря (40%) и при холедохолигиазе (28.4%), а также при аденомиоматозе желчного пузыря и хроническом холецистите. Высокая активность амилазы в желчи сопровождалась утолщением стенки желчного пузыря. Гистологическое исследование показало, что у больных с высоким содержанием амилазы чаще выявляется метаплазия и атипия эпителия слизистой оболочки, а также увеличение пролиферации по индексу метки Ki-67, чем у пациентов с низкими уровнем фермента.
Таким образом, латентный панкреатобилиарный рефлюкс наблюдается у значительного числа пациентов с нормальным панкреатобилиарным соустьем по данным ЭРХПГ. Пациенты с резко повышенным уровнем амилазы в желчи имеют высокий риск злокачественного поражения билиарного тракта.
Однако остается неясным, почему развивается панкреатобилиарный рефлюкс при нормальном панкреатобилиарном соустье и почему высока концентрация панкреатических ферментов при раке желчного пузыря.
Следует отметить, что панкреатобилиарный рефлюкс может быть при дисфункция сфинктера Одди, периамиулярном дивертикуле, после эндоскопической сфинктеротомии или эндоскопической баллонной дилатации сосочка. В большинстве случаев панкреатобилиарный рефлюкс при нормальном соединении панкреатического и общего желчного протоков обусловлен дисфункцией сфинктера Одди.
В отличие от АПБС панкреатобилиарный рефлюкс при нормальным панкреатобилиарном соединении наблюдается не непрерывно, а эпизодически. Поэтому такие клинические ситуации, вероятно, не имеют особого значения в развитии патологических изменений в билиарном тракте, тем более не могут принимать участие в билиарном онкогенезе. Это обусловлено тем, что канцерогенез в билиарном тракте тесно связан с застоем желчи, смешанной с панкреатическим рефлюктатом. Однако у лиц с нормальным папкреатобилиарным соединением панкреатический сок, хотя и забрасывается в общий желчный проток, но быстро выводится в двенадцатиперстную кишку, не застаиваясь в желчных путях.
При нормальном соустье между ОЖП и ГПП папкреатобилиарный рефлюкс может быть обусловлен только разницей давления в протоковых системах, поэтому вполне логично предположить, что в основе развития этого рефлюкса лежит дисфункция сфинктерного аппарата. Следует отметить, что слизистая оболочка билиарного тракта устойчива к различным детергентам. Это позволяет, например, проводить контактное растворение желчных камней как в холедохе, так и в желчном пузыре с помощью достаточно мощных агрессивных средств, не повреждая слизистую оболочку.
He сложно предположить, что для развития патологических изменений в эпителии билиарного тракта панкреатобилиарный рефлюкс должен существовать длительно, быть постоянным и содержать высокую концентрацию панкреатических ферментов. Однако в организме человека такие условия создать достаточно сложно. Во-первых, в пищеварительный период в течение суток происходит неоднократный выброс желчи из желчного пузыря и «промывание» билиарного тракта свежей желчью, так как печень секретирует желчь непрерывно, что существенно снижает концентрацию панкреатических ферментов в желчи. Во-вторых, поджелудочная железа в межпищеварительный период находится в состоянии функционального покоя и выделяет панкреатический сок только в период пищеварения. Это позволяет предполагать, что панкреатобилиарный рефлюкс может быть обусловлен, как минимум, двумя причинами; дисфункцией сфинктерного аппарата и нарушенной регуляцией секреции поджелудочной железы. В связи с этим для оценки роли панкреатобилиарного рефлюкса и развитии билиарной патологии необходимы исследования, направленные на диагностику не только билиарных дисфункций, но и определение уровня основных гастроинтестинальных гормонов, принимающих участие в регуляции моторики сфинктерного аппарата и секреции поджелудочной железы, в первую очередь - холецистокинина-панкреозимина и секретина. Однако подобные исследования отсутствуют.
Таким образом, несмотря на то что получены убедительные факты, указывающие на участие панкреатобилиарного рефлюкса в канцерогенезе в желчном пузыре, клиническое значение его у лиц с нормальным панкреатобилиарным соединением пока остается неизвестным. В связи с этим необходимы дальнейшие проспективные клинические исследования, чтобы установить, каким пациентам необходимо определять активность амилазы в желчи и выполнять холецистэктомию в качестве профилактики.
