Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь панкреатобилиарной системы и кишечника является основой нормального пищеварения. При дисбалансе физиологических взаимоотношений развивается последовательное и прогрессирующее нарушение пищеварения. Главными причинами развития синдрома нарушенного пищеварения при ЖКБ являются билиарная недостаточность, экзокринная недостаточность поджелудочной железы и избыточное бактериальное обсеменение двенадцатиперстной кишки.
Желчеобразование — непрерывный процесс, в сутки печень человека вырабатывает 500-1200 мл желчи. Желчь - важный секрет, необходимый для пищеварения. Основное физиологическое значение желчи заключается в эмульгировании жиров, активировании панкреатических и кишечных ферментов. С помощью желчи происходит всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Желчь повышает перистальтику кишечника. С желчью выделяются соли тяжелых металлов, яды, лекарственные препараты и другие вещества.
Основными компонентами желчи являются соли желчных кислот, фосфолипиды и холестерин.
Под билиарной недостаточностью (BH) принято понимать уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 ч
после введения раздражителя.
БН развивается при любых заболеваниях гепатобилиарной системы, в основе этиопатогенеза которых лежит нарушение процессов конъюгации, синтеза и экскреции желчных кислот, их энтерогенатической циркуляции, нарушение функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, а также расстройство нейрогуморальной регуляции желчеобразования и желчеотделения.
Желчнокаменная болезнь как многофакторное и многостадийное заболевание в той или иной степени охватывает практически все эти процессы.
В норме суммарный дебит холевой кислоты составляет 1.2-1,5 ммоль/ч. Согласно классификации В.А. Максимова, различают 3 степени БН:
1) легкая степень — суммарный дебит холевой кислоты 0,6-1,2 ммоль/ч после раздражителя;
2) средняя степень — суммарный дебит холевой кислоты 0,1-0,5 ммоль/ч после раздражителя;
3) тяжелая степень — суммарный дебит холевой кислоты менее 0,1 ммоль/ч после раздражителя.
Пo данным К.М. Тарасова, у больных ЖКБ, в том числе и после холецистэктомии, в большинстве случаев имеется БH различной степени (табл. 12.22).
Тяжелая степень БН у больных ЖКБ встречается при длительном частичном или полном истечении желчи наружу, при желчных свищах и отсутствии заместительной терапии препаратами желчных кислот.
С патофизиологической точки зрения BH характеризуется изменением качественного состава желчи и уменьшением ее количества. В основе качественного изменения состава желчи лежит нарушенное соотношение содержания холестерина и желчных кислот. При этом холатохолестериновый коэффициент будет снижен при повышенном содержании в желчи холестерина и нормальном уровне желчных кислот или при нормальном уровне холестерина и сниженном содержании желчных кислот.
Ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза холестерина, является ГMГ-КоА-редуктаза. Активность фермента зависит от количества холестерина, поступающего из пищи и тканей. При этом пищевой холестерин угнетает синтез собственного холестерина в печени.
Около 80% холестерина расходуется на синтез желчных кислот. Желчные кислоты — конечный продукт холестерина. Отвечает за синтез желчных кислот холестерол-7α-гидроксилаза. она превращает холестерин в желчные кислоты. Активность фермента регулируется количеством абсорбировавшихся в кишечнике желчных кислот, но не холестерина. Холестерин из гепатоцита выделяется в виде свободного холестерина, его эфиров и желчных кислот (холевой и хенодеоксихолевой) (рис. 12.36).
Активность ГМГ-КоА-редуктазы и холеетерол-7α-гидроксилазы находится в сбалансированном соотношении. Нарушение этого соотношения является причиной секреции литогенной желчи и запуска билиарного литогенеза. При этом желчь приобретает литогенные свойства как при повышении активности ГМГ-КоА-редуктазы, так и при снижении активности холестерол-7α-гидроксилазы (рис. 12.37).
Дефицит желчных кислот — основная причина формирования лито генной желчи и билиарной недостаточности.
В результате BH происходит нарушение пищеварения. Это обусловлено физиологической ролью желчи в организме — эмульгировать жиры и ускорять липолиз благодаря активации липаз. БH в той или иной степени развивается уже в начальной стадии ЖКБ, в том числе и на стадии формирования БС.
Литогенная желчь в физико-химическом отношении является неустойчивым раствором и холестерин легко выпадает в осадок в виде кристаллов моногидрата холестерина с последующим формированием билиарного сладжа.
По данным О.В. Делюкиной, у 91,7% больных с билиарным сладжем в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитов) отмечалось достоверное снижение суммарного дебита холевой кислоты, свидетельствующее о билиарной недостаточности. При этом билиарная недостаточность средней степени была у 52% больных, а легкой степени — у 48%.
В начальной стадии желчнокаменной болезни имеется различной степени билиарная недостаточность, требующая соответствующей коррекции.
Коррекция билиарной недостаточности. Коррекция BH должна включать следующие мероприятия:
1. Восстановление метаболических функций гепатоцита (подавление синтеза холестерина и стимуляция синтеза желчных кислот).
2. Замещение дефицита желчных кислот.
3. Восстановление желчеоттока.
Для нормализации желчеобразования и повышения синтеза желчных кислот применяют различные методы лечения, эффективность их значительно отличается (рис. 12.38).
С заместительной целью показано применение препаратов желчных кислот (хенофальк, урсофальк, урсосан, литофальк). ХДХК назначают в суточной дозе 12-15мг/кг. Побочным аффектом является диарея, поэтому дозу увеличивают постепенно, начиная с 500 мг/сут. Наиболее эффективен вечерний прием препарата. Необходим мониторинг активности трансаминаз, впервые 3 мес, ежемесячно, а затем каждые 3 мес. УДХК (урсосан) назначают в суточной дозе 10-15 мг/кг. Побочные эффекты ее редки.
Длительность терапии определяется степенью БН и динамикой холатохолестеринового коэффициента на фоне терапии. После исчезновения литогенных свойств желчи дозу препаратов постепенно в течение 3 мес. снижают, а затем и отменяют. Периодически (1-2 раза в год) осуществляют биохимическое исследование желчи с определением в ней холестерина и желчных кислот.
Имеются сведения о положительном влиянии на показатели функциональных проб печени сочетанного применения гепатосана и энтеросана.
Коррекция билиарной недостаточности способствует ликвидации литогенных свойств желчи и нарушенного пищеварения, однако это лишь составная часть терапии, направленной на купирование синдрома нарушенного пищеварения, сопровождающего ЖКБ.
Вторым важным принципом коррекции БН при ЖКБ является восстановление нарушенного желчеоттока. Как известно, течение билиарной патологии, в том числе и ЖКБ, сопровождается функциональными нарушениями желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Как первичные, так и вторичные дисфункции билиарного тракта являются причиной нарушения штока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку, что усугубляет нарушенные процессы пищеварения, развившиеся на фоне хронической БН.
С практической точки зрения наиболее существенное значение имеет дисфункция сфинктера Одди, сопровождающаяся его спазмом, что затрудняет своевременное и в необходимом объеме поступление желчи в кишечник. По данным динамической холесцинтиграфии — наиболее объективного метода диагностики дисфункции сфинктера Одди — у 71% больных ЖКБ замедлено поступление радиофармпрепарата (РФП) в кишечник.
Восстановление нормального оттока желчи — необходимое условие полноценного пищеварения.
Нa моторную функцию желчного пузыря и тонус сфипктерного аппарата желчных путей оказывают влияние различные препараты, которые можно условно распределить на 6 основных групп:
1. Антихолинергические препараты.
2. Нитраты.
3. Mиотропные спазмолитики.
4. Интестинальные гормоны (холецистокинин и др.).
5. Холеретики.
6. Холекинетики.
Для купирования гипертонуса сфинктера Одди и восстановления оттока желчи применяют миотропные спазмолитики (табл. 12.23).
Миотропные спазмолитики дают ряд побочных эффектов, что ограничивает их применение. Так, спазмолитический эффект может сопровождаться снижением перистальтики желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника и секреции слюны, желудочного и кишечного сока (атропин, метацин, белладонна), бронхолитическим эффектом (папаверин, эуфиллин), нарушением атриовентрикулярной проводимости (папаверин), гипотонией (но-шпа. эуфиллин), головокружением, нарушением сна (галидор) и другими расстройствами. Эти препараты противопоказаны при глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (атропин, метании, платифиллин), органических заболеваниях печени, почек (платифиллин), гипотонии (галидор, нитроглицерин, но-шпa, эуфиллин, платифиллин).
Согласно рекомендаций Федерального руководства по использованию лекарственных средств (Формулярная система, 2008), в качестве спазмолитических могут быть применены следующие препараты:
1. Гиасцина бутилбромид (бускопан) — показан при спазмах желудка, кишечника, желчных и мочевых путей (драже 10 мг или в растворе для иньекций). Побочные эффекты — покраснение кожи, сухость во рту, тахикардия, нарушение мочеиспускания, аккомодации. Противопоказан при глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, тахиаритмии, мегаколоне, миастении.
2. Пинаверия бромид (дицетел) - симптоматическое лечение при дискипезии желудочно-кишечного тракта, синдроме раздраженного кишечника (таблетки по 50, 100 мг; по 50 мг 3 раза в сутки). Побочные эффекты — дискипетические расстройства. Противопоказан при обструкции желудочно-кишечного тракта, атонии кишечника, язвенном колите, беременности и др.
3. Мебеверин (дюспаталин) — показан при синдроме раздраженного кишечника (капсулы по 200 мг 2 раза в сутки). Побочные эффекты редки (гиперчувствительность к одному из ингредиентов препарата). Может применяться у беременных, во время кормления грудью, при глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Исследования показали, что эти лекарственные средства могут быть использованы в качестве спазмолитических препаратов и при билиарной патологии. Ho данным B.C. Савельева и соавт., применение дюспаталина увеличивало фракцию выброса желчного пузыря и сокращало время поступления РФП в кишечник.
Спазмолитический эффект дюспаталина обеспечивает купирование боли и диспептических расстройств при ЖКБ и постхолецистэктомическом синдроме, также сопровождающемся нарушением пищеварения вследствие сохраняющейся БH. Следует отметить, что спазмолитический эффект дюспаталина выше по сравнению с таковым других известных препаратов и в 30 раз превышает эффект платифиллина. Препарат практически не всасывается в общий кровоток и поэтому не вызывает побочных эффектов, что позволяет применять его в течение длительного времени (месяц и более).
