Биопсия почки — прижизненное морфологическое исследование почечной ткани, которое проводят закрытым (чрескожная пункция) или оперативным (открытая, полуоткрытая биопсия) методом. Исследование широко применяется в клинической практике с начала 50-х годов после разработки технически простого и более доступного клиницистам метода закрытой биопсии почки. Этот метод в настоящее время используют большинство нефрологов.
В последние годы с внедрением метода ультразвукового секторального сканирования информативность закрытой биопсии почки существенно увеличилась и достигла уровня оперативных методов. Кроме того, для повторных многократных биопсий может использоваться только закрытая биопсия.
Биопсия почки применяется с диагностической целью, при этом в 20—40 % случаев она принципиально изменяет клинический диагноз.
Диагностическая биопсия почки используется после того, как исчерпаны возможности других менее инвазивных диагностических методов: биопсии слизистой оболочки десны и прямой кишки для верификации амилоидоза, биопсии кожи, кожных узелков, слизистой оболочки носоглотки, мышц для диагностики системных васкулитов, диабетической ангиопатии, подагры и т.д.
Биопсия почки уточняет причину органической протеинурии, нефротического синдрома, разграничивая гломерулонефрит, амилоидоз почек, хронический интерстициальный нефрит (ХИН), диабетический гломерулосклероз. С помощью биопсии почки могут быть диагностированы острый постинфекционный нефрит, системная красная волчанка — при обнаружении соответствующих почечных морфологических маркеров.
Дополнительные окраски биоптата позволяют отличить первичный амилоидоз от вторичного. В то же время биопсию почки в настоящее время нельзя использовать для установления паранеопластического генеза нефропатии (нефрита, амилоидоза) и далеко не во всех случаях патоморфологическое исследование биоптатов обеспечивает разграничение первичного (брайтова) нефрита от вторичных нефритов, ХИН — от хронического пиелонефрита.
Диагностическая биопсия почки показана при рецидивирующей или стойкой гематурии (особенно при повторных эпизодах макрогематурии, семейной гематурии) после исключения урологических заболеваний, сопровождающихся гематурией.
Для дифференциальной диагностики острого ГH с болезнью Берже, алкогольным гематурическим нефритом информативно комплексное (светооптическое, иммунолюминесцентное и электронно-микроскопическое) исследование.
Биопсия почки показана при канальцевой дисфункции неясного генеза (синдроме Фанкони, почечном канальцевом ацидозе, почечном несахарном диабете) для разграничения наследственных тубулопатий с приобретенными.
A.S. Levey рекомендует проведение диагностической биопсии почки при гипертензии неясного генеза (в том числе злокачественной) с целью дифференциальной диагностики хронического необструктивного пиелонефрита, гипертонической болезни, гемолитико-уремического синдрома, системных васкулитов, диабетического гломерулосклероза и подагрической нефропатии. В то же время следует отметить, что биопсия почки при хроническом пиелонефрите и узелковом полиартериите малоинформативна и может привести к тяжелым осложнениям (разрыв внутрипочечной аневризмы с профузным кровотечением, инфицирование околопочечной клетчатки).
Большое значение имеет биопсия почки при реналъной острой почечной недостаточности (ОПН). По данным Итальянского регистра биопсии почки, опубликовавшего результаты анализа почти 16 000 биопсий, за последние 7 лет ОПН послужила показанием к биопсии почки у каждого десятого больного. При этом лишь у 7,9 % больных с ОПН была выявлена морфологическая картина острого канальцевого некроза, у остальных отмечены воспалительные причины ОПН: некротизирующие васкулиты (20,1 %), экстракапиллярный пролиферативный нефрит (14 %), острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит (11,3 %) и др.
Причиной ОПН могут быть диффузный нефрит без экстракапиллярной пролиферации (острый постинфекционный, волчаночный), ВИЧ-нефропатия, IgA-нефропатия, мезангиокапиллярный HCV-нефрит с криоглобулинемией, гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
По данным V.E. Andreucci и соавт., биопсия почки кардинально изменила диагноз и терапевтическую тактику у 71 % больных ренальной ОПН.
При ОПН биопсия почки может проводиться лишь после того, как исключены преренальная и постренальная (обструктивная) ОПН. Она показана при ренальной ОПН неустановленной этиологии, при сочетании ОПН с симптомами гломерулонефрита или экстраренальной системной манифестации, при подозрении на лекарственный ОТИН, при анурии, персистирующей более 3 нед.
В то же время в связи с высоким риском осложнений (усугубление почечной недостаточности даже при небольшом кровотечении из пунктированной почки) биопсия может проводиться лишь при возможности проведения срочного гемодиализа (или перитонеального диализа), после детального обследования с целью исключения причин ОПН, требующих принципиально иной лечебной тактики: апостематозного нефрита, тромбоза, эмболии почечных сосудов, миеломной болезни, мочекислой блокады почек, склеродермической почки.
Высока диагностическая ценность биопсии почечного трансплантата с учетом многообразия причин нарушения его функционирования: острый канальцевый некроз (ишемический или лекарственный), острое или хроническое отторжение, сандиммуновая нефропатия, такроли-мус-нефропатия, рецидив ГH, ГH de novo, пиелонефрит трансплантата.
Установлено, что при эффективном лечении криза отторжения положительные морфологические изменения в биоптате на несколько суток опережают развитие соответствующей биохимической динамики. Гистологические признаки нефротоксичности сандиммуна и такролимуса также опережают клинические проявления лекарственной нефропатии.
Биопсия почки с целью подбора терапии. У 30—35 % нефрологических больных биопсия почки, не меняя клинический диагноз, существенно влияет на терапевтическую тактику, выявляя стероидорезистентные (мезангиокапиллярный, диффузный фибропластический нефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз) и стероидочувствительные формы нефрита («минимальные» изменения, мембранозный нефрит, мезангиопролиферативный нефрит). Биопсия с целью подбора активной терапии должна проводиться в ранние сроки (в первые 2 года болезни) при хроническом нефрите с нефротическим или выраженным мочевым синдромом с обязательным применением иммунолюминесцентного и электронно-микроскопического анализа.
В то же время следует подчеркнуть, что данные биопсии почки не могут надежно использоваться для прогнозирования эффекта глюкокортикоидной терапии мембранозного нефрита и наиболее распространенного морфологического варианта — мезангиопролиферативно-го нефрита; морфологические критерии прогноза терапевтического эффекта должны оцениваться с учетом этиологии, нозологической принадлежности нефрита.
Повторные биопсии, контролирующие эффективность терапии, проводят при хроническом нефрите и амилоидозе почек. Биопсии осуществляют закрытым способом с различной периодичностью в зависимости от тяжести течения почечного процесса и особенностей им-мунодепрессивной терапии.
В динамике оценивают степень пролиферативных и фибропластических изменений в клубочках, диффузность отложения и состав гломерулярных депозитов, выраженность и распространенность лимфогистиоцитарной и фибропластической трансформации стромы.
При амилоидозе почек решающее значение при повторных биопсиях имеют изменения степени загруженности клубочков амилоидом.
Противопоказания к биопсии почки. C.C. Tisher абсолютными противопоказаниями для осуществления биопсии считает:
• наличие единственной функционирующей почки;
• нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тромбоцитопения, геморрагические диатезы);
• повышение венозного давления в большом круге кровообращения (правожелудочковая недостаточность);
• тромбоз почечных вен;
• гидро- и пионефроз;
• поликистоз почек;
• наличие аневризмы почечной артерии.
Особо выделяют среди противопоказаний негативное отношение больного к биопсии, невозможность контакта с больным (деменция, кома, психоз). Биопсия противопоказана при непереносимости новокаина, подозрении на опухоль почки.
К числу относительных противопоказаний относятся тяжелая артериальная гипертензия (диастолическое артериальное давление более 110 мм рт. ст.), выраженная почечная недостаточность (содержание креатинина в сыворотке крови более 0,44 ммоль/л), распространенный атеросклероз, далеко зашедший нефрокальци-ноз, узелковый полиартериит, миеломная болезнь, патологическая подвижность почки.
Биопсию почки нельзя проводить у женщин в дни, предшествующие менструации.
Подготовка к биопсии почки. Перед биопсией необходимо оценить состояние свертывающей системы крови (коагулограмма, время кровотечения, количество тромбоцитов), определить группу крови и резус-фактор, функциональную способность почек, их расположение и подвижность. При отсутствии противопоказаний проводится внутривенная урография; рентгеновские снимки делают в положении больного лежа и стоя. При снижении концентрационной способности почек, непереносимости контрастных препаратов используют радионуклидные методы (динамическая реносцинтиграфия, изотопная ренография) в сочетании с рентгенотомографией почек или, что предпочтительней, в комплексе с двухмерной эхографией. Ультразвуковое исследование в отличие от рентгенологических методов позволяет установить глубину расположения почек, оно особенно полезно для выявления таких противопоказаний к нефробиопсии, как поликистоз почек.
Подготовка к биопсии больного с тяжелой артериальной гипертонией заключается в создании управляемой гипотонии (внутривенное введение арфонада, нитропруссида натрия, диазоксида) в момент пункции и в течение 2— 3 сут после нее.
Риск кровотечения после биопсии особенно высок у больных ОПН, поэтому у них необходим тщательный контроль за системой коагуляции, функцией тромбоцитов, временем кровотечения. При ОПН перед биопсией следует добиться увеличения гематокрита крови более 30 % (с помощью гемотрансфузий или препаратов ЭПО), а также корригировать артериальную гипертензию и нарушения свертывания — переливанием тромбоцитной массы, криопреципитата, введением вазопрессина (десмопрессин 0,3 мкг/кг внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида).
В том случае, если полная коррекция гипертонии, геморрагического синдрома и гипокоагуляции не достигается, вместо чрескожной применяется трансюгулярная эндоскопическая биопсия почки. Биопсия почки должна производиться не менее чем через 6 ч после очередного ГД, следующий сеанс ГД должен выполняться не ранее чем через сутки после биопсии. Ультразвуковой контроль за состоянием пунктированной почки проводится сразу после биопсии и спустя 3 ч.
Методика биопсии почек. Методика закрытой биопсии почки, предложенная R.Kark, предусматривала использование урорентгенограммы для поиска и расчета локализации нижнего полюса почки. С начала 80-х годов внедрена методика закрытой биопсии почки под контролем секторального ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени. При биопсии почки у больных с избыточной массой тела более эффективен не ультразвуковой контроль, а компьютерная томография.
Способ получения биоптата определяется конструкцией пункционной иглы. Наряду с традиционным мануальным способом все шире применяются автоматические биопсийные иглы. При биопсии автоматическими иглами эффективность сопоставима с мануальным способом, а осложнения развиваются почти в 3 раза реже. При наличии противопоказаний к чрескожной пункционной биопсии (тяжесть состояния, выраженный геморрагический синдром, полиорганная недостаточность) может использоваться открытая или трансюгулярная биопсия почки. Для биопсии почечного трансплантата преимущественно применяют биопсию автоматическими иглами.
Для профилактики осложнений больной в течение 3 ч после пункции лежит на пузыре со льдом, затем в течение последующих 2 сут сохраняет строгий постельный режим. Назначают гемостатические средства (викасол, хлорид кальция) и антибиотики (эритромицин, полу-синтетические пенициллины).
Для оценки эффективности биопсии крайне важен немедленный визуальный контроль за качеством биоптата с помощью лупы. Биоптат, содержащий 8—10 клубочков (количество, необходимое для полноценного морфологического заключения), может быть получен при закрытой биопсии с секторальным ультразвуковым сканированием в 95—100 % случаев.
Осложнения биопсии почки. Типичным ранним осложнением нефробиопсии является кровотечение в почечную лоханку, под капсулу почки, в паранефральную клетчатку. Кратковременная микрогематурия, сохраняющаяся в первые 2 дня после биопсии, отмечается в 20—30 % случаев. Макрогематурия наблюдается в 5—7 % случаев, обычно она протекает бессимптомно. Массивная макрогематурия может сопровождаться вторичной почечной коликой, дизурией, иногда тампонадой мочевого пузыря кровяными сгустками, что требует урологической помощи. Длительная макрогематурия или ее поздний рецидив, как правило, объясняются инфарктом почки.
По данным J. Christensen и соавт., постбиопсийная макрогематурия встречается у больных с гипертензией в 3 раза чаще, чем при нормальном АД.
Массивное кровотечение под капсулу, в паранефральную клетчатку с образованием периренальной гематомы развивается в 0,5—1,3 % случаев, проявляется интенсивными постоянными «распирающими» болями в пояснице, животе, снижением артериального давления, показателей гематокрита и гемоглобина. Это серьезное осложнение, которое можно заподозрить при внутривенной урографии («смазанность» контуров, отсутствие смещаемости почки при дыхании); оно лучше выявляется при эхографии и компьютерной рентгенотомографии. Нагноение паранефральной гематомы относится к редким, крайне тяжелым осложнениям, часто несвоевременно диагностируемым. Особенно трудна диагностика такого постбиопсийного гнойного паранефрита у больных, длительно получающих глюкокортикоиды. Имеются описания безлихорадочного позднего нагноения паранефральной гематомы. Из других осложнений, связанных с подкапсульной гематомой, описано преходящее прекращение экскреторной функции пунктированной, сдавленной гематомой почки с восстановлением функциональной способности после ликвидации гематомы.
К крайне редким осложнениям относятся повреждения при биопсии других органов (печени, селезенки, поджелудочной железы), сосудов (аорты, нижней полой вены).
Общая частота серьезных осложнений после биопсии почки составляет 3,6 %, частота нефрэктомий — 0,06 %, смертность достигает 0,1 %.
Отдаленные осложнения биопсии почки мало изучены. Предположения о развитии после биопсии нефрогенной гипертензии, вызванной организацией нерассосавшейся подкапсульной гематомы, не подтвердились. Известны случаи образования посттравматической артериовенозной внутрипочечной фистулы при повреждении иглой дуговой артерии и вены. При разрыве фистулы развивается позднее кровотечение, проявляющееся макрогематурией или образованием внутрипочечной гематомы, нередко требующей хирургического вмешательства. При значительном артериовенозном сбросе через фистулу может развиться нарушение кровообращения по большому кругу.
