Эндоскопическая ретроградная холангиопакреатикография считается «золотым стандартом» и диагностике патологии билиарного тракта (рис. 6.7).
Неоспоримым преимуществом ЭРХПГ перед другими методами является тот факт, что эта процедура кроме диагностических возможностей позволяет выполнять и различные лечебные манипуляции (баллонную дилатацию сфинктера Одди со сфинктеротомией или без нее, контактное растворение, литотрипсию, экстракцию желчных камней из протоков, стентирование, назобилиарное дренирование и др.). Возможность эндоскопических операций при билиарной патологии с помощью ЭРХПГ делает ее методом выбора у пациентов с высоким операционным риском.
Диагностическая ценность ЭРХПГ при билиарной патологии составляет 70-98%. Спектр диагностических возможностей метода за почти 40-летнюю историю достаточно хорошо изучен.
Основные показания для ЭРХПГ — эпизоды желтухи и панкреатита, холангит и механическая желтуха во время обследования, повышение активности печеночных ферментов, расширение холедоха при УЗИ более 6 мм. Наиболее часто ЭРХПГ применяется в целях исключения холедохолитиаза (табл. 6.3).
Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) опубликовало список основных стандартных и специальных эндоскопических манипуляций. К диагностической ЭРХПГ отнесено 75 манипуляций, а к лечебной ЭРХПГ — 25.
ЭРХПГ дает возможность изучить характер изменений внутри- и внепеченочных желчных протоков, определить аномалии и пороки развития билиарного тракта, анатомические особенности соустья общего желчного протока и главного панкреатического протока, злокачественные опухоли билиарного тракта и поджелудочной железы, конкременты, уточнить их количество и локализацию, а также диагностировать другую патологию (рис. 6.8).
Обсуждается ценность метода в диагностике билиарной гипертензии функционального генеза. Однако до настоящего времени нет единого мнения в отношении диаметра общего желчного протока, который следует принимать за расширенный.
Разные авторы при ЭРХПГ считают расширенным диаметр общего желчного протока более 6, 8, 12 и даже 15 мм. Также по-разному трактуется время, необходимое для полной эвакуации контрастного вещества из желчных протоков. Предлагается считать замедленной эвакуацию контраста, если время превышает 15, 30, 40 или 45 мин. Многие зарубежные исследователи при оценке данных ЭРХПГ в качестве патологических показателей рекомендуют принимать расширение холедоха более 12 мм, а за задержку эвакуации 10 мл контрастного вещества — время более 45 мин.
Противопоказаниями к ЭРХПГ являются непереносимость рентгеноконтрастного средства, тяжелая сопутствующая патология других органов и систем пациента, а также технические трудности, препятствующие ее выполнению, ЭРХПГ-индуцированный панкреатит в анамнезе.
В ряде случаев выполнение ЭРХПГ сопровождается различными осложнениями, включая острый панкреатит, острый холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечение, травма холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. Однако наиболее частым осложнением является ЭРХПГ-индуцированный панкреатит, частота которого может достигать 30% и более. В связи с этим необходимо более строго подходить к применению этого исследования и при необходимости применять альтернативные методы диагностики, в частности ЭУС. По отдельным данным, ЭРХПГ в 15% случаев не определяет мелкие (< 3 мм) камни в общем желчном протоке и поэтому не может считаться «золотым стандартом» в диагностике холедохолитиаза.
В связи с постоянным совершенствованием неинвазивных методов визуализации (КТ, МРХПГ, ЭУС и др.) показания к диагностической ЭРХПГ постепенно сужаются, в то время как показания к лечебной ретроградной холангиографии, напротив, постоянно расширяются. Чаще всего она является дополнением к лапароскопической холецистэктомии. Диагностирование холедохолитиаза эндоскопистом, не имеющим опыта папиллотомий и удаления камней из протоков, предполагает повторную ЭРХПГ с лечебной целью, что увеличивает риск осложнений, связанных с применением седативных препаратов и лучевой нагрузкой, увеличивает стоимость лечения. При введении контрастного средства выше места расположения стриктуры желчного протока эндоскопист не может обеспечить адекватный дренаж желчного протока, что увеличивает риск холангита.
При описании протоколов ЭРХПГ следует применять стандартизованные термины и названия анатомических отделов для топографического описания данных эндоскопического исследования, которые рекомендованы международными эндоскопическими обществами, и и соответствии с этим оформлять эндоскопические заключения и диагнозы.
Центральным НИИ гастроэнтерологии разработан более подробный стандарт ЭРХПГ, который был рекомендован к клиническому применению IX съездом Научного общества гастроэнтерологов России в 2009 г.
