Классификация. Качественные изменения в крови проявляются как:
• дегенеративные изменения лейкоцитов;
• нарушение соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов в крови как в сторону увеличения количества незрелых (дозревающих клеток V класса), так и преобладания зрелых форм лейкоцитов (VI класс) на фоне отсутствия их предшественников;
• цитохимические, цитогенетические и антигенные изменения лейкоцитов (особенно характерны для лейкозов);
• функциональные нарушения лейкоцитов (прежде всего фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и участия лимфоцитов в иммунных реакциях).
Дегенеративные изменения лейкоцитов характеризуются следующими признаками:
• анизоцитоз (разные размеры клеток);
• токсигенная зернистость (многочисленные азурофильные гранулы) в нейтрофильных гранулоцитах, тельца Князькова—Деле (крупные базофильно окрашенные комочки цитоплазмы), зерна Амато (овальные образования бледно-голубого цвета, содержащие красные и красно-фиолетовые зерна); вакуоли в цитоплазме и ядре;
• исчезновение обычной зернистости в гранулоцитах:;
• пикноз или набухание ядра, его гипер- или гипосегментация, кольцевидная форма ядра, отличия в степени зрелости ядра и цитоплазмы, кариорексис;
• цитолиз.
Дегенеративным изменениям часто подвергаются нейтрофильные гранулоциты и моноциты. Причиной их возникновения является продукция лейкоцитов с нарушенным обменом веществ (при лейкозе, наследственной ферментопатии К что и обусловливает структурные аномалии, а также повреждение лейкоцитов в кроветворных органах и крови под влиянием различных патогенных факторов (бактерий, вирусов, антител).
Наличие дегенеративных изменений лейкоцитов (токсигенной зернистости, вакуолизации и др.) может быть одним из диагностических показателей тяжелой интоксикации организма (при алкоголизме, гнойно-септических болезнях, крупозной пневмонии, скарлатине, гангренозном аппендиците, острой дистрофии печени и др.). Гиперсегментация нейтрофильных гранулоцитов характерна для мегалобластной анемии. Кольцевидная форма ядра наблюдается при тяжелом алкоголизме.
Нарушение соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов в крови
Появление незрелых форм лейкоцитов в крови обусловлено нарушением созревания их в кроветворной ткани и повышением проницаемости костномозгового барьера. Эти изменения обычно происходят на фоне усиленной продукции лейкоцитов в результате как реактивной, так и опухолевой гиперплазии лейкопоэтической ткани.
Преобладание в крови зрелых, сегментоядерных клеток гранулоцитарного ряда (прежде всего нейтрофильных гранулоцитов) при отсугствии их предшественников (палочкоядерных гранулоцитов и метамиелоцитов) и наличие дегенеративных изменений в клетках связано с угнетением костномозгового кроветворения.
Классификация. К нарушениям соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов относятся:
• сдвиг лейкоцитарной формулы (или ядерный сдвиг нейтрофильных гранулоцитов):
• лейкемоидная реакция.
Ядерный сдвиг нейтрофильных гранулоцитов. На основании расположения нейтрофильных гранулоцитов в лейкоцитарной формуле по Арнету и Шиллингу (табл. 19; в левой части формулы расположены незрелые несегментированные клетки — палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты, метамиелоциты или юные, миелоциты, в правой части — зрелые сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты, ядра которых имеют два сегмента и более) выделяют:
• ядерный сдвиг нейтрофильных гранулоцитов влево — при увеличении количества молодых, незрелых форм нейтрофильных гранулоцитов;
• ядерный сдвиг вправо — в случае преобладания зрелых нейтрофильных гранулоцитов с 5—6 сегментами (гиперсегментация ядер) на фоне отсутствия предыдущих молодых форм нейтрофильных гранулоцитов.
Выделяют несколько видов ядерного сдвига влево:
• регенеративный сдвиг — показатель реактивной активации гранулоцитопоэза при остром воспалении; на фоне умеренного лейкоцитоза (до 20 Г/л) определяется повышенное содержание палочкоядерных гранулоцитов и метамиелоцитов; наблюдается при гнойных инфекциях, гемолизе эритроцитов;
• гиперрегенеративный сдвиг (лейкемический) отражает чрезмерную гиперплазию лейкопоэтической ткани с нарушением созревания клеток и выраженным омоложением состава крови; резко возрастает количество палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов и метамиелоцитов, появляются миелоциты, единичные промиелоциты; общее количество лейкоцитов сначала может превышать 20 Г/л, затем снижается до нормы и ниже; такой сдвиг характерен для острого воспаления, лейкемоидных реакций миелоидного типа, хронического миелолейкоза;
• регенеративно-дегенеративный сдвиг возникает вследствие нарушенного созревания лейкоцитов и гиперпродукции в костном мозге патологически измененных лейкоцитов; проявляется умеренным лейкоцитозом, иногда нормальным количеством лейкоцитов, в мазке крови — увеличением количества палочкоядерных гранулоцитов, метамиелоцитов с признаками дегенерации, что возможно при длительном течении инфекции (сепсисе), когда ресурсы миелопоэза истощаются;
• дегенеративный сдвиг свидетельствует об угнетении и значительном нарушении лейкопоэза, когда увеличивается количество палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов с дегенеративными изменениями на фоне лейкопении, уменьшения количества сегментоядерных форм и отсутствия метамиелоцитов; такой сдвиг может возникать при сепсисе, тяжелой интоксикации организма, когда нарушается как деление, так и созревание лейкоцитов.
Ядерный сдвиг вправо с преобладанием зрелых сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов с большим количеством сегментов и при уменьшении количества или отсутствии их предшественников — палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов и метамиелоцитов; наблюдается на фоне лейкопении и является показателем значительного угнетения лейкопоэза (лучевая болезнь, мегалобластическая. апластическая анемия, агранулоцитоз, алейкия). В гиперсегментированных нейтрофильных гранулоцитах часто определяются различные дегенеративные изменения цитоплазмы.
Количественную оценку ядерного сдвига лейкоцитарной формулы осуществляют с помощью формулы:
При ядерном сдвиге влево индекс составляет более 0,10, при сдвиге вправо — менее 0,05.
Лейкемоидная реакция также относится к нарушениям соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов.
Лейкемоидная реакция — изменения в крови и костном мозге в виде увеличения количества незрелых форм лейкоцитов, подобно лейкозу.
Она отличается от лейкоза по:
• этиологии (чаще всего известна причина);
• патогенезу (реактивная гиперплазия лейкопоэтической ткани без ее неопластической трансформации);
• клиническому течению (часто носит временный обратимый характер).
Классификация. В зависимости от того, пролиферация каких ростков кроветворения послужила причиной соответствующих изменений картины крови, различают лейкемоидные реакции миелоидного и лимфоцитарного типов.
К лейкемоидным реакциям миелоидного типа относятся псевдобластная, промиелоцитарная, нейтрофильная, эозинофильная (“большая эозинофилия ”), базофильная и моноцитарная реакции.
Среди лейкемоидных реакций лимфоцитарного типа выделяют лейкемоидные реакции с преобладанием атипичных лимфоцитов или лимфоцитов типичной структуры.
Этиология. Причинами лейкемоидных реакций миелоидного типа служат в основном те, которые приводят к нейтрофильному, базофильному, эозинофильному лейкоцитозу.
Одной из распространенных причин лейкемоидных реакций лимфоцитарного типа являются вирусы. Так, вирус Эпштейна—Барр и цитомегаловирус вызывают инфекционный мононуклеоз, энтеровирус семейства Коксаки — острый инфекционный лимфоцитоз (болезнь Смита). Вирусы кори и краснухи также могут обусловить возникновение лимфоцитарной лейкемоидной реакции.
К развитию лейкемоидной реакции этого типа также приводят нарушения иммунной системы при аутоиммунных болезнях (эндокринопатии, системная красная волчанка и др.), реакции “трансплантат против хозяина”, резус-несовместимости матери и плода, обусловливающей гемолитическую болезнь новорожденных.
Патогенез. Основной механизм возникновения лейкемоидных реакций различного типа — это повышенная пролиферация соответствующего ростка гемопоэза костного мозга поликлонального характера, что отличает лейкемоидные реакции от опухолевых болезней — лейкозов, которым на первом этапе развития присуща моноклональная пролиферация неопластических клеток. Властные клетки при лейкемоидных реакциях не имеют антигенных маркеров и хромосомных аномалий, а также не подвергаются цитохимическим изменениям, свойственным лейкозам. При некоторых видах лейкемоидных реакций миелоидного типа появление незрелых форм нейтрофильных гранулоцитов в крови может быть связано с быстрым и значительным выходом их из костного мозга.
Картина крови. Для лейкемоидных реакций миелоидного и лимфоцитарного типов характерно резкое увеличение общего количества лейкоцитов (чаще до 50 Г/л и более) с абсолютным нейтрофилезом, эозинофилией, базофилией, моноцитозом и лимфоцитозом согласно типу лейкемоидной реакции.
При миелоидной лейкемоидной реакции наблюдаются гиперрегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до миелоцитов и промиелоцитов) или дегенеративный ядерный сдвиг (до 40 % палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов при токсикоинфекциях, вызванных Е. coli). К наиболее распространенным дегенеративным изменениям лейкоцитов относятся вакуолизация ядер и цитоплазмы, токсигенная зернистость в нейтрофильных гранулоцитах.
При лимфоцитарной лейкемоидной реакции общее количество лейкоцитов иногда достигает 200 Г/л (инфекционный лимфоцитоз), а содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле — 90 %. Кроме морфологически типичных лимфоцитов при этом типе лейкемоидной реакции могут появляться (например, при инфекционном мононуклеозе) моноцитоподобные лимфоциты — вироциты.
