Климактерический синдром — своеобразный симптомокомплекс, возникающий на фоне возрастных изменений в организме, характеризующийся нейро-психическими, вазомоторными и обменно-эндокринными нарушениями, осложняющими естественное течение климактерия. Частота климактерического синдрома составляет от 26 до 48 процентов. Изучение патфизиологии, клиники и терапии климактерического синдрома имеет важное медицинское и социальное значение, так как средняя продолжительность жизни женщины прогрессивно увеличивается и возрастает ее социальная активность. Этиология связана с положением, что универсальной гормональной характеристикой постменопаузы является повышение уровней гонадотропинов и дефицит эстрогенов. Эти изменения возникают в пременопаузе. В репродуктивном периоде жизни женщины эстрогены постоянно оказывают влияние на различные органы и ткани путем взаимодействия со специфическими эстрогенными рецепторами. Эти рецепторы локализуются, кроме матки и молочных желез, в уретре, мочевом пузыре, клетках влагалища и мышцах тазового дна, в клетках мозга, сердца и артерий, костей, кожи, в слизистых оболочках рта, гортани, конъюнктивы и пр. Следовательно, на фоне дефицита эстрогенов в менопаузе у женщин могут возникать патологические состояния перечисленных органов и тканей.
Этиология развития тех или иных проявлений климактерических расстройств точно не установлена. Очевидно, что дефицит эстрадиола ведет к изменению синтеза катехолэстрогенов мозга, которые конкурируют с катехоламинами за места связывания в гипоталамусе. Немаловажную роль в развитии вазомоторных и эмоционально-психических симптомов играет также нарушение синтеза бета-эндорфинов в мозге и таких биологических аминов, как гистамин и серотонин.
Классификация климактерического синдрома:
I форма — типичная неосложненная;
II форма — осложненная (на фоне экстрaгeнитальных заболеваний);
III форма — атипичная (бронхиальная астма, симпатико-адреналовые кризы, сахарный диабет, климактерическая миокардиодистрофия и т. д.).
IV форма — особая (григонит, недержание мочи, цисталгия, остеопороз, сенильный кольпит, сухой конъюнктивит и т. д.).
Клиника. Все основные климактерические символы климактерических расстройств В.П. Стетник делит на 3 группы (табл. 31):
Классификация степени тяжести климактерического синдрома довольно сложна, гак как климатические проявления могут быть самыми разнообразными. До настоящего времени не разработана классификация, которая учитывала бы все варианты климактерического синдрома. Наиболее удачной для клиницистов является классификация Е.М. Вихляевой, основанная на определении тяжести климактерический синдром по количеству «приливов» жара. Согласно данной классификации к легкой форме климактерического синдрома следует относить заболевание с числом «приливов» жара: до 10 в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. Климактерический синдром средней тяжести характеризуется наличием 10—20 «приливов» в сутки, а также выраженными другими симптомами: головной болью, головокружением, болью в области сердца, ухудшением общего состояния и снижением работоспособности. Тяжелая форма характеризуется резко выраженными проявлениями климактерического синдрома: очень частыми «приливами» жара (более 20 в сутки), сильной головной болью, раздражительностью, повышением кровяного давления, другими симптомами, приводящими к значительной или почти полной потере трудоспособности. О степени тяжести климактерического синдрома можно судить по так называемому менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой.
Диагностика климактерического синдрома включает общий и специальный осмотр, контроль за пульсом и АД, ЭКГ, ЭЭГ, рентгенографию черепа, УЗИ органов малого таза и надпочечников, кольпоскопию, определения pH влагалища, цитологическое исследование уровня гормонов в крови, посев мочи на инфекцию и чувствительность к антибиотикам, уродинамическое обследование, консультацию терапевта, гинеколога, эндокринолога, невропатолога и уролога.
Лечение. Современная медицина располагает богатым выбором медикаментозных средств, помогающих восстановить эмоциональное равновесие. Лечение должно проводиться комплексно и включать немедикаментозную, медикаментозную и гормональную терапию.
Немедикаментозное лечение. Назначают утреннюю гимнастику (15—20 минут), лечебную гимнастику в группах «Здоровье» 2—3 раза в неделю по 40— 45 минут, общий массаж, прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, следует ограничить потребление продуктов, содержащих углеводы. Показана гидротерапия в домашних условиях: обливание, обмывание, душ, ванны — хвойные, шалфейные, горячие ножные ванны. Хороший эффект дает бальнеотерапия, включающая использование минеральных и радоновых вод — естественных или имитирующих соответствующие природные факторы в искусственно приготовленных аналогах. Санаторно-курортное лечение предпочтительно проводить в привычной климатической зоне либо на южном берегу Крыма (в нежаркое время года).
При типичной форме климактерического синдрома (легкой и средней тяжести) довольно эффективными являются жемчужные, кислородные, пенистые и азотные ванны, а у больных с миомой матки, эндометриозом, мастопатией, тиреотоксикозом — радоновые или йодобромные ванны. При немедикаментозном лечении используют искусственные (преформированные) факторы. Довольно эффективна анодическая гальванизация головного мозга (от 10 до 20 сеансов), гальванизация шейно-лицевой области или электрофорез новокаина в области верхних шейных симпатических ганглиев; каждую из этих процедур сочетают с классическим ручным массажем воротниковой зоны. Эффективным методом терапии является центральная электроанальгезия с помощью отечественного прибора «Лэнар», в котором электроды расположены фронтомастоидально. Длительность процедуры 40—50 минут. При легкой форме климактерического синдрома показано 7—8 процедур, при тяжелых и средней тяжести — 10—12.
При цисталгии наиболее рациональным физическим методом является воздействие на нервно-мышечные структуры мочевого пузыря синусоидальными модулированными токами при помощи специального влагалищного электрода. Имеются сообщения об использовании при климактерическом синдроме иглорефлексотерапии — как самостоятельного метода, так и в сочетании с другими методами лечения: локальным надсегментарным введением димедрола и анальгина в точки акупунктуры или бальнеофакторами.
Медикаментозная негормональная терапия проводится в целях нормализации функционального состояния центральной нервной системы и вегетативной нервной системы. При функциональном преобладании симпатических реакций показаны препараты симпатико-литического действия — резерпин и обзидан. Резерпин (1/4 таблетки, 10 мг, 1—2 раза в день) уменьшает содержание катехоламинов и серотонина в центральной нервной системе, способствует замедлению сердечной деятельности, снижает АД, улучшает сон. Обзидан (1/4 таблетки, т. е. 10 мг, 2—3 раза в день) — бета-адреноблокатор, обладает психотропным действием, блокируя центральные и периферические адренорецепторы. Стугерон (25 мг 3 раза в день) снижает симпатико-тонию и обладает антигистаминной активностью. При преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического действия (настойка белладонны по 5—10 капель в день), а также антигистаминные препараты (тавегил — по 1 мг или супрастин — по 0,25 мг 1—2 раза в день).
Беллоид и беллатаминал (2—3 таблетки в день) — препараты адрено- и холинолитического действия, т. е. влияют на оба отдела вегетативной нервной системы, оказывая тормозящее действие на вегетативную и эмоциональную возбудимость. Витамины B1, B6 и E способствуют нормализации изменений гомеостаза. Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ — 30 инъекций на курс) улучшает передачу нервного возбуждения с блуждающего нерва на сердце и тем самым снижает воздействие симпатико-адреналового отдела вегетативной нервной системы на миокард.
При психоэмоциональных расстройствах показаны нейротропные средства, например, тазепам (по 0,01 г 1—3 раза в день), относящийся к числу малых транквилизаторов. При выраженных расстройствах (депрессия, ипохондрический синдром) используют транквилизаторы и нейролептики. Предпочтение следует отдавать френолону (2,5 мг 1—2 раза в день), так как он не вызывает вялости, сонливости, адинамии и может применяться в дневное время. Показаны также психотропные стимуляторы (ноотропил, церебролизин, аминалон).
Врач должен уметь объяснить женщине, что степень тех или иных расстройств, возникающих при климаксе, зависит от состояния организма. Так, могут развиться нейропсихические нарушения, которые в большинстве случаев проявляются чрезмерной возбудимостью и реактивностью (вспыльчивость, плаксивость, трудное засыпание и т. д.). Иногда может возникнуть ипохондрия и даже психозы. К этим явлениям врач должен подготовить свою пациентку и объяснить, для чего он назначает то или иное лекарственное средство.
В течение последнего десятилетия непременным условием успешного лечения климактерического синдрома является длительная заместительная гормональная терапия. В период пременопаузы целесообразно проводить гормонотерапию прогестероном, его производными или синтетическими прогестагенами с 16-го дня цикла. Двухфазные гормональные препараты назначают женщинам в период постменопаузы, которые дают хороший эффект (климен, циклопрогенова, гиподиан-депо).
Для лечения урогенитальных расстройств эффективна гормонотерапия чистыми эстрогенами как в таблетках перорально, так и местно. Особого внимания заслуживает эстриол, который обладает слабым пролиферативным эффектом.
Можно проводить монотерапию конъюгированными эстрогенами (премарин, хормоплекс, прогинова -21).
В настоящее время успешно применяется новый препарат ливиал, содержащий 2,5 мг тиболона. Препарат купирует «приливы» жара, ночные поты, нарушения сна, поднимает настроение, снимает сухость, зуд во влагалище, явления диспареунии, предотвращает развитие сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Его назначают по 1 таблетке в течение 28 дней, как минимум, и в течение 3—4-х месяцев для получения положительного эффекта.
Гормонотерапия противопоказана при опухолях матки, яичников и молочных желез; маточных кровотечениях неясного генеза; остром тромбофлебите; острой тромбоэмболической болезни; тромбоэмболических расстройствах, связанных с приемом эстрогенов; почечной и печеночной недостаточности; тяжелых формах сахарного диабета.
Требуется осторожность при назначении лекарственных средств, если имеются заболевания, на течении которых может отразиться задержка жидкости (астма, мигрень, эпилепсия, гипертония), а также при эндометриозе, бессимптомной миоме малых размеров, указаниях в анамнезе на депрессию, желтуху беременных, почечную недостаточность.
Эстрогенотерапия должна быть прекращена при первых же проявлениях признаков желтухи, увеличении размеров матки. При возникновении маточного кровотечения следует произвести диагностическое выскабливание.
Необходимые исследования перед назначением гормонотерапии: изучение анамнеза с учетом вышеперечисленных противопоказаний; исследование гениталий (эхоскопия); молочных желез (эхоскопия); цитологическое исследование мазка — отпечатков клеток шейки матки; измерение АД, факторов коагуляции, уровня холестерина крови.
Женщинам, принимающим гормональные препараты, следует проводить контроль каждые три месяца (АД, онкоцитология) и один раз в год УЗИ гениталий и молочных желез.
Больные с климактерическим синдромом должны находиться на диспансерном учете. Посещать гинеколога в этих случаях следует 1 раз в 3 месяца, терапевта — 2 раза в год. Врач должен обращать внимание на состояние молочных желез, проводить ректовагинальный осмотр, назначать кольпоскопию, цитологическое исследование. При осложненной форме климактерического синдрома дополнительно снимается ЭКГ и производится рентгенография черепа (1 раз в год), определяется гормональный профиль. При атипичной форме показана маммография, УЗИ половых органов (1 раз в 2—4 месяца, консультация психоневролога).
