Хрящевая ткань представляет собой специализированную разновидность соединительной ткани, основными структурными компонентами которой являются клеточные элементы (хондроциты и хондробласты) и межклеточное вещество. Хондроциты продуцируют белки хрящевого матрикса:
1) макромолекулы коллагена различных типов (10%), обеспечивающие трехмерную прочность хряща и удерживающие протеогликаны;
2) протеогликаны (90%), К последним относят — глюкозамин, хондроитин, гиалуронат, кератансульфат, гепаринсульфат, дерматансульфат и т. д.
Для целостности хряща необходимо, чтобы постоянный синтез колла гена и протеогликанов, заполняющий матрикс хряща, был равен теряемому количеству этих субстанций. В противном случае возникают дегенеративные изменения в суставе.
Вводимые из вне глюкозамин и хондроитин, основные протеогликаны гиалинового хряща, возмещают недостаток в данных веществах и этим замедляют прогрессирование OA.
Фармакодинамика
Глюкозамин (ГА) — природный аминосахарид с молекулярной массой менее 500.
ГА является субстратом необходимым для биосинтеза хондроитина, гиалуроната, гликолипидов, гликопротеинов, коллагена, остеоидной матрицы и др. ГА обеспечивает восстановление хряща, связок, сухожилий и регулирует синтез и вязкость синовиальной жидкости. ГА ингибирует ферменты, разрушающие макромолекулы хряща.
Хондроитин сульфат (XC) — сульфатированный глюкозаминогликан с молекулярной массой 10 000—40 000.
Молекула XC сильно заряжена и обладает полианионными свойствами, за счет чего обеспечивает: гидратирование хряща, способность выдерживать различные физические нагрузки, а также эластичность хряща. XC стимулирует синтез протеогликанов, коллагена и защищает хрящ от повреждающего действия вредных веществ, металлоэнзимов, свободных радикалов, лизосомальных ферментов (эластазы, пептидазы, катепсина, ИЛ-1 и др.).
Важно отметить, что XC мобилизует фибрин, липиды, депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах, а также повышает эластичность сосудистой стенки и других тканей.
Наконец, XC является для организма человека источником сульфатов, которые принимают непосредственное участие в синтезе полноцепных протеогликанов хряща и обеспечивают нормальную фиксацию кальция в костной ткани. Известно, что уровень сульфатов снижается: при длительном применении НПВС и поливитаминных минеральных комплексов, у лиц пожилого возраста и при употреблении экологически «грязных» продуктов питания, в том числе содержащих консерванты.
Структум (хондроитин сульфат)
Является высокомолекулярным полисахаридом, участвующим в построении основного вещества хрящевой ткани. За счет вязкости и особенностей химической структуры препарат препятствует сжатию соедини тельной ткани и играет роль своеобразной смазки суставных поверхностей.
Фармакокинетика. Препарат назначают внутрь, биодоступность составляет 13%. После приема однократной терапевтической дозы максимальная концентрация хондроитин сульфата в сыворотке крови достигается через 3—4 ч, а в синовиальной жидкости — между 4-м и 5-м часом. Элиминация осуществляется в основном почками в течение 24 ч. Кратность назначения препарата - 2 раза в сутки.
Нежелательные эффекты. Аллергические реакции, диспепсические явления.
Совсем недавно появилась новая лекарственная форма хондроитин сульфата — это препарат хондрогард, предназначенный для внутримышечного введения.
Дона (глюкозамин сульфат)
Участвует в биосинтезе протеогликанов матрикса хряща и гиалуроновой кислоты. Обладая тропностью к хрящевой ткани сустава, препарат инициирует процесс фиксации серы в процессе синтеза хондроитинсерной кислоты и способствует нормальному отложению кальция в костной ткани. Кроме того, дона подавляет образование супероксидных радикалов, а также ингибирует активность коллагеназы и фосфолипазы, разрушающих хрящевую ткань.
Фармакокинетика. Препарат назначают внутрь перед обедом, предварительно растворяя в стакане воды, или внутримышечно. Кратность назначения — 1 раз в день. Дона полностью всасывается из желудочно кишечного тракта. Ее связывание с белками плазмы крови составляет менее 10%. Пик концентрации глюкозамина в тканях (в печени, почках и хрящевой ткани) наблюдают в среднем через 8 ч после приема препарата внутрь. Период полуэлиминации глюкозамина из организма составляет около 46 ч.
Нежелательные эффекты. Тошнота, боли в эпигастральной области, метеоризм, диарея, запор, аллергические реакции.
Данный препарат нельзя назначать пациентам с фенилкетонурией из за наличия аспартама в его составе.
Артепарон (гликозаминогликан-полисульфат)
Полусинтетический препарат, его изготовляют путем экстракции гликозаминогликанов из тканей легких и трахей крупного рогатого скота с последующей сульфатной экстерификацией. Содержит примеси хондроитинсульфата.
Артепарон обладает способностью накапливаться преимущественно в артрозно измененном хряще и откладываться там в терапевтически действующих концентрациях. Препарат действует как на суставной хрящ, так и на субхондральную кость.
Фармакокинетика не изучена. Препарат вводят в полость сустава, внутримышечно, подкожно или периартикулярно. Кратность назначения — 2 раза в неделю.
Нежелательные эффекты. Аллергические реакции, кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек, алопеция, боли в области желудка и кишечника, болезненные раздражения кожи и припухлость (особенно после первой инъекции), редко — гематомы и геморрагические кровоизлияния в области инъекции.
Артепарон по своей химической структуре похож на гепарин, этим объясняют большинство нежелательных эффектов.
Румалон (сульфатированный гликозаминогликанпептидный комплекс)
Экстракт из хрящевой ткани и костного мозга телят. Содержит биологически активные вещества из матрикса хрящей животных — пептиды, гликозаминогликаны, аминокислоты, нуклеотиды, хондроциты и клетки костного мозга, которые стимулируют обменные (восстановительные) процессы в поврежденном хряще при артрозе.
Фармакокинетика. Препарат вводят внутримышечно 2—3 раза в неделю. При назначении внутрь он расщепляется протеазами и амилазой и теряет свою биологическую активность.
Нежелательные эффекты. Аллергические реакции, тошнота, артралгии, головокружение, головная боль, чувство жара, очень редко — стимулирует рост опухоли, провокация обострения ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний (поскольку препарат обладает антигенными свойствами).
Мукартрин
Органопрепарат, содержащий сульфат мукополисахарида.
По своей клинико-фармакологической характеристике данный препарат очень близок румалону.
Мукосат (артрон)
Препарат представляет собой 10% раствор нативного хондроитинсульфата А и С, получаемого из трахей крупного рогатого скота. Основным показанием для назначения мукосата является остеоартроз I и II стадий при длительности заболевания до 5 лет.
Фармакокинетика. Препарат вводят внутримышечно через день.
Нежелательные эффекты. Аллергические реакции, иногда появляется кровоточивость.
Алфлутоп
Экстракт четырех видов морских рыб.
Фармакокинетика. Препарат вводят в полость сустава (2 раза в неделю) или внутримышечно (ежедневно), иногда чередуя названные виды инъекций. Алфлутоп можно вводить и паравертебрально для уменьшения болевого синдрома и увеличения подвижности в позвоночнике. В виде крема препарат используют при массаже пораженного сустава в сочетании с парентеральным его введением, что усиливает эффективность лечения.
Нежелательные эффекты. Аллергические реакции.
Вышеназванные препараты содержат либо глюкозамин сульфат (или гидрохлорид), либо хондроитин сульфат, каждый из которых обладает самостоятельными анаболическим, катаболическим и противовоспалительным фармакодинамическими свойствами. Для повышения эффективности были созданы комбинированные хондропротекторы, содержащие и тот и другой гликозаминогликан, например терафлекс, артра, а так же терафлекс адванс (в состав последнего добавлен ибунрофен).
Комплекс глюкозамина (ГА) + хондроитина сульфата (XC) обладает синергизмом в восстановительном действии на гиалиновый хрящ (см. табл. 1).
Таким образом, ГА и XC обладают анаболическим и антикатаболическим действием. Кроме того, у этих веществ есть отсроченная противовоспалительная и обезболивающая активность. Механизм этой активности связывают со способностью ГА и XC подавлять образование супероксидных радикалов и простагландинов, снижать активность лизосомальных ферментов и т. д.
Комбинированный хондропротектор (ГА+ХС) отвечает 5 основным требованиям, предъявляемым к хондропротекторам.
1. Стимулирует функцию клеток хряща (хондроцитов) и синовиальной мембраны (синовиоцитов).
2. Блокирует действие ферментов-разрушителей суставной ткани.
3. Тормозит образование тромбов в мелких сосудах сустава.
4. Оказывает обезболивающее действие.
5. Обладает противовоспалительной активностью.
Комбинированная терапия (ГА+ХС) хондропротекторами оказалась эффективнее монотерапии (ГА или XC) — табл. 2.
Клинический эффект, как правило, развивается через несколько недель от начала терапии и сохраняется в течение 4—6 месяцев после окончания курса. Продолжительность курсов терапии (6 нед — 6 мес — 1 год и более) и интервалы между повторными курсами устанавливаются индивидуально. Наилучшие результаты лечения больного сустава получают при I-II степени OA.
Применение хондропротекторов, содержащих ГА и XC, противопоказано при: повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, фенилкетонурии (т. к. в качестве стабилизатора ГА используют аспартам), предраковых заболеваниях.
Данные об эффективности и безопасности хондропротекторов у беременных и кормящих женщин отсутствуют.
Экстракты хряща животного происхождения (алфлутоп, мукосат и др.) существенно уступают по эффективности препаратам Глюкозамина, Хондроитин сульфата и их комбинациям.
Во первых, у экстрактов ниже уровень доказательности их эффективности.
Во-вторых, дозы действующих веществ не определены.
В третьих, фармакокинетические параметры отсутствуют; плохой комилаенс (болезненные инъекции).
В четвертых, лечебное действие и отдаленные результаты неизвестны; ряд препаратов (Румалон, Артепарон) в некоторых странах изъяты из аптечных сетей.
В пятых, высок риск возникновения осложнений: постинъекционные реакции, частые аллергические и анафилактические реакции, диспротеинемия, повышение уровня аминотрансфераз, болезнь Крейтцфельда Якоба и др.
