Печеночные клетки секретируют желчь, в состав которой входят вода, желчные кислоты (в качестве желчных солей), желчные пигменты, холестерин, фосфолипиды, жирные кислоты, муцин и другие вещества.
Печень принимает участие в образовании, метаболизме и экскреции желчных пигментов (схема 31).
В звездчатых макрофагах печени, макрофагах костного мозга, селезенки из гемоглобина разрушенных эритроцитов образуется вердоглобин, который после отщепления атома железа и глобина превращается в биливердин, а тот, восстанавливаясь, — в билирубин. В крови билирубин соединяется преимущественно с альбумином, образуя комплекс, который называется неконъюгированным непрямым билирубином (непрямой, поскольку окраску с диазореактивом Эрлиха дает только после осаждения белка). В норме он составляет 75 % общего билирубина крови (1,7—20,5 мкмоль/л при определении по методу Ендрашика), нетоксичный, не проникает в головной мозг. Свободный билирубин, не включенный в билирубин-альбуминный комплекс, нерастворим в воде, но легко растворяется в липидах мембран и проникает через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, где может поражать клетки ЦНС. Однако в норме концентрация свободного билирубина в крови очень низкая, а способность альбумина связывать его — настолько высока, что он не оказывает токсического действия.
Возле сосудистого полюса эпителиоцитов печени происходит захват из крови непрямого билирубина, от которого в цитоплазматической мембране отделяется альбумин. В переносе билирубина через мембрану клетки, а затем из цитоплазмы в мембрану эндоплазматической сети эпителиоцитов печени принимают участие белки Y (лигандин) и Z, которые являются глутатионтрансферазами. В мембране эндоплазматической сети происходит конъюгация билирубина с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой под действием фермента УДФ-глюкуронозилтрансферазы и образуется моноглюкуронид билирубина. Возле билиарного полюса эпителиоцита моноглюкуронид билирубина переходит через гепатоканаликулярную мембрану в желчь против градиента концентрации, создаваемого желчными кислотами (энергозависимый процесс). В желчных капиллярах из двух молекул моноглюкуронида билирубина образуется диглюкуронид билирубина. Таким образом, в желчи образуется конъюгированный с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой билирубин (в основном диглюкуронид билирубина), который еще имеет название прямого, поскольку дает прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха. Прямой билирубин (0,86—5,1 мколь/л) составляет около 25 % общего билирубина сыворотки крови.
Во внепеченочных протоках, желчном пузыре и главным образом в тонкой кишке под действием ферментов кишечной микрофлоры от диглюкуронида билирубина отщепляется глюкуроновая кислота (деконъюгация), билирубин проникает в кровь, а оставшийся диглюкуронид билирубина восстанавливается до мезобилиногена (уробилиногена), часть которого всасывается через кишечную стенку в кровь и из воротной вены поступает в печень (энтерогепатинеская циркуляция), где разрушается до пир-рольных соединений. Поскольку в норме уробилиноген не попадает в общий кровоток, его нет и в моче. Большая часть уробилиногена в толстой кишке восстанавливается до стеркобилиногена, который выводится с калом в виде окисленной формы — стеркобилина (пигмент желтого цвета). Незначительное количество стеркобилиногена проникает в кровь в нижнем отделе толстой кишки и по нижним прямокишечным венам поступает в систему нижней полой вены, после чего выводится с мочой. В норме в моче содержатся следы стеркобилина (1—4 мг/сут.). В клинической практике этот стеркобилин принято называть уробилином как продукт обмена билирубина, который выводится с мочой.
Нарушение желчеобразующей функции печени проявляется усилением или угнетением секреции желчи эпителиоцитами органа и реабсорбцией ее компонентов, влияющей на количество и состав желчи.
Уменьшение желчеобразования и изменение состава желчи могут быть обусловлены:
• поражением печени и желчных протоков в виде их дистрофии и деструкции (при гепатите, гепатозе, холецистите), что приводит к нарушению синтеза компонентов желчи (билирубина, желчных кислот), секреторной функции эпителиоцитов печени и реабсорбции компонентов желчи;
• экзогенными и эндогенными факторами, которые нарушают энергетический обмен в организме (гипоксия, перегревание, гипотермия, отравление цианидами) и влияют на синтез компонентов желчи, их секрецию эпителиоцитами и реабсорбцию (энергозависимые процессы);
• изменениями нейрогуморальной регуляции при усилении тонуса симпатической части автономной нервной системы, снижении выработки и выделения секретина;
• патологическими процессами в тонкой кишке, действием антибиотиков, которые угнетают ферментативную активность кишечной микрофлоры, уменьшают энтерогепатическую циркуляцию компонентов желчи и, как результат, концентрацию их в желчи;
• белковым голоданием;
• приемом лекарственных средств (эстрогены в высоких дозах, антимикобактериальные, сульфаниламидные препараты и др.), тормозящих гидроксилирование желчных кислот и их секрецию.
Усиление секреции желчи наблюдается в случае:
• повышения тонуса блуждающего нерва, усиления инкреции секретина;
• влияния алиментарных факторов (жиры, яичный желток);
• приема некоторых лекарственных растений и препаратов (настой кукурузных рыльцев, сорбит, аллохол и др.).
Причинами нарушения желчевыделения в двенадцатиперстную кишку могуг быть:
• механическое препятствие оттоку желчи — сдавление желчных протоков извне (например, опухолью головки поджелудочной железы, воспаленной тканью, рубцом) или закупорка их (камнем, гельминтами, густой желчью);
• нарушение иннервации желчных протоков — гипер- или гипокинетическая дискинезия (например, замедление желчевыделения вследствие сокращения мышечных элементов шейки желчного пузыря);
• нарушение гуморальной регуляции желчевыделения (например, усиление желчевыделения вследствие гиперпродукции секретина, холецистокинина, мотилина);
• холецистэктомия (после удаления желчного пузыря желчь постоянно выделяется непосредственно в двенадцатиперстную кишку).
Патофизиологические синдромы, обусловленные нарушением желчеобразования и желчевыделения
Нарушения желчеобразования и желчевыделения проявляются такими синдромами, как желтуха, холемия, ахолия, дисхолия.
Желтуха (icterus) — синдром, возникающий при повышении концентрации билирубина в крови (гипербилирубинемия), для которого характерна желтая окраска кожи, слизистых оболочек, особенно склер, вследствие отложения в них желчных пигментов.
Классификация. В зависимости от первичной локализации патологического процесса и механизма возникновения выделяют следующие виды желтухи:
• предпеченочную (надпеченочную), вызванную повышенной продукцией билирубина преимущественно вследствие усиления распада эритроцитов (гемолитическая желтуха), и реже — в результате нарушения транспорта билирубина в плазме крови и его избыточного образования с помощью дополнительных (шунтовых) путей;
• печеночную (паренхиматозную), обусловленную нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина эпителиоцитами печени вследствие повреждения их при различных патологических процессах (гепатоцеллюлярная желтуха), внутрипеченочного холестаза (холестатическая желтуха), а также наследственных и приобретенных дефектов структуры мембран эпителиоцитов и ферментов, которые принимают участие в метаболизме и транспорте билирубина в клетках печени (энзимопатическая желтуха);
• постпеченочную (подпеченочную, механическую, обтурационную, холестатическую), возникающую при затруднении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам.
Предпеченочная желтуха
Классификация. По механизму возникновения различают следующие виды предпеченочной желтухи:
• гемолитическая желтуха, которая развивается в результате повышенного распада (гемолиза) эритроцитов;
• шунтовая желтуха (шунтован гипербилирубинемия), вызванная избыточным образованием так называемого шунтового (неконъюгированного) билирубина из гемоглобина аномальных эритроцитов вследствие неэффективного эритропоэза или из гема таких гемопротеинов, как миоглобин, цитохромы, каталаза, пероксидаза;
• транспортная желтуха, обусловленная нарушением транспорта билирубина в плазме крови при недостаточном образовании билирубин-альбуминового комплекса вследствие резкого снижения уровня альбумина в крови или разрыва связи между билирубином и альбумином.
Этиология. Причинами возникновения гемолитической желтухи являются те же факторы, которые обусловливают гемолиз эритроцитов и развитие гемолитической анемии.
Причиной развития шунтовой предпеченочной желтухи могут быть:
• неэффективный эритропоэз при В12-дефицитной анемии, сопровождающийся усиленным гемолизом мегалобластов костного мозга, а также мегалоцитов в крови и селезенке, что обусловливает повышенный синтез неконъюгированного билирубина;
• значительные травмы, гематомы, инфаркты при нарушениях кровотока в различных органах (например, легких, сердце), когда билирубин образуется из гема миоглобина.
Одной из распространенных причин возникновения транспортной предпеченочной желтухи является дефицит альбумина при белковом голодании, у недоношенных детей.
Патогенез (рассматривается на примере гемолитической желтухи). В результате усиленного внутрисосудистого и внесосудистого гемолиза эритроцитов в звездчатых макрофагах печени, макрофагах селезенки, костного мозга образуется такое большое количество неконъюгированного (непрямого) билирубина, который эпителиоциты печени не способны полностью изъять из крови и связать с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой (относительная недостаточность печени). Кроме того, гемолитические яды часто являются и гепатотоксическими веществами, а в пораженных эпителиоцитах печени метаболизм и транспорт билирубина нарушены. В крови повышается концентрация непрямого билирубина, который не выводится с мочой, поскольку связан с альбумином плазмы. Может повыситься уровень конъюгированного (прямого) билирубина в случае его обратной диффузии в кровь после того, как эпителиоциты печени оказываются уже неспособными экскретировать прямой билирубин в желчь.
При очень высокой непрямой гипербилирубинемии (260—550 мкмоль/л), когда не весь билирубин вовлекается в билирубин-альбуминовый комплекс, развивается так называемая ядерная желтуха (окрашивание желчными пигментами, т. е. свободным билирубином, ядер головного мозга) с поражением ЦНС и неврологической симптоматикой (энцефалопатия). Это особенно характерно для гемолитической болезни (анемии) новорожденных при Rh-антигенной несовместимости эритроцитов матери и плода. Токсическое действие свободного билирубина на нервную систему может проявляться и в случае незначительного возрастания уровня билирубина в крови на фоне гипоальбуминемии, повышения проницаемости мембран нервных клеток (например, при гипоксии, ацидозе).
При гемолитической желтухе в печени, желчных протоках и кишечнике синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена, в крови повышается уровень стерко- и уробилиногенов. Наблюдается гиперхолия (усиленная экскреция желчи в кишечник), которая служит причиной избыточного выведения стеркобилина и уробилина с калом и мочой, что обусловливает их темную окраску. Однако при этом отсутствуют холемический синдром (желчные кислоты в кровь не поступают) и нарушение кишечного пищеварения как при ахолическом синдроме.
Печеночная желтуха
Классификация. По отношению к мембране эндоплазматической сети эпителиоцитов печени, биохимическим эквивалентом которой является микросомальная фракция, выделяют несколько патогенетических вариантов печеночной желтухи:
• желтуха вследствие нарушения захвата билирубина эпителиоцитами печени (премикросомная абсорбционная желтуха);
• желтуха, вызванная нарушением конъюгации билирубина с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой в мембране эндоплазматической сети эпителиоцитов печени (микросомная конъюгационная желтуха);
• желтуха вследствие нарушения экскреции билирубина из эпителиоцитов печени в желчные протоки (постмикросомная экскреционная желтуха);
• желтуха, обусловленная комбинированным нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина эпителиоцитами печени.
Этиология. Причиной возникновения печеночной желтухи прежде всего являются факторы, обусловливающие повреждение эпителиоцитов, — инфекция, токсические, в том числе лекарственные, вещества, внутрипеченочный холестаз, а также наследственный дефект механизмов захвата, конъюгации и выведения билирубина из эпителиоцитов печени. Некоторые причины указаны при рассмотрении патогенеза отдельных видов печеночной желтухи.
Патогенез. Желтуха вследствие нарушения захвата билирубина эпителиоцитами печени. В ее развитии важное значение имеют следующие механизмы:
• уменьшение содержания в эпителиоцитах печени транспортных Y- и Z-белков, которые обеспечивают перенос билирубина через цитоплазматическую мембрану из крови в клетку (причиной может быть белковое голодание, а также недостаточный синтез у новорожденных в первые дни жизни белка Y как главного переносчика билирубина);
• конкурентное торможение захвата билирубина (рентгеноконтрастными веществами, некоторыми лекарственными, например антигельминтными, средствами);
• генетически детерминированное нарушение структуры мембраны сосудистого полюса эпителиоцитов печени (это приводит к изменению проницаемости мембраны), расщепления в ней билирубин-альбуминового комплекса и перенос билирубина в эпителиоцит; при наследственном синдроме Жильбера—Мейленграх-та, обусловленном различными генетическими дефектами, наблюдается и нарушение способности эпителиоцитов к захвату неконъюгированного билирубина — так называемая абсорбционная желтуха).
При этом виде желтухи неконъюгированный билирубин не попадает в эпителиоциты печени, не происходит его конъюгация, результатом чего является гипербилирубинемия за счет накопления непрямого билирубина в крови, а также уменьшение содержания стеркобилина в моче и кале вследствие нарушения образования глюкуронидов билирубина в эпителиоцитах и, следовательно, их производных в желчных протоках и кишечнике (уменьшается интенсивность окраски кала).
Желтуха вследствие нарушения конъюгации билирубина с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой в мембране эндоплазматической сети эпителиоцитов печени. Основной механизм возникновения этой желтухи — снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы, которая катализирует конъюгацию билирубина.
Причинами развития данного вида печеночной желтухи может быть:
• задержка экспрессии генов, кодирующих УДФ-глюкуронилтрансферазу у недоношенных детей;
• угнетение эстрогенами активности УДФ-глюкуронилтрансферазы вследствие ее конкуренции с билирубином за связь с ферментом, который вызывает желтуху у детей грудного возраста, получающих материнское молоко с высоким содержанием эстрогенов;
• прием некоторых лекарственных средств (викасола), обусловливающих конкурентное торможение активности фермента;
• наследственный (по аутосомно-рецессивному типу) дефицит УДФ-глюкуронилтрансферазы (синдром Кримера—Найяра).
Отсутствие или снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы обусловливает нарушение образования прямого билирубина в эпителиоцитах печени и повышение в крови концентрации неконъюгированного (непрямого) билирубина. Одновременно в желчи уменьшается количество диглюкуронидов билирубина, что приводит к замедлению выведения стеркобилина с калом и мочой.
Высокий уровень непрямого билирубина (например, при синдроме Криглера—Найяра) вызывает тяжелую энцефалопатию вследствие развития ядерной желтухи, обусловленной избыточным количеством свободного билирубина, его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер в головной мозг и откладываться в сером веществе, особенно в полушариях и стволе головного мозга.
Желтуха вследствие нарушения экскреции билирубина из эпителиоцитов печени в желчные протоки. Основной механизм развития этой желтухи заключается в нарушении транспорта глюкуронидов билирубина из эпителиоцитов в желчь.
Причиной данного вида желтухи может быть как нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны в зоне билиарного полюса эпителиоцитов печени (в случае цитолиза эпителиоцитов, разрыва желчных капилляров, сгущения желчи и обтурации внутрипеченочных желчных протоков при внутрипеченочном холестазе), так и генетические дефекты ферментов транспорта глюкуронидов билирубина из эпителиоцитов печени в желчные капилляры.
Изолированное нарушение выведения прямого билирубина наблюдается при аутосомно-рецессивных наследственных синдромах Дабина—Джонсона и Ротора (экскреционная желтуха).
При этих синдромах из-за дефекта АТф-зависимой транспортной системы конъюгированный билирубин не экскретируется в желчные капилляры, а в избыточном количестве попадает в кровь. Возникает гипохолический синдром, при котором снижается выведение стеркобилина с калом и мочой. Для синдрома Дабина—Джонсона, кроме того, характерно откладывание в печени липохромного пигмента.
Желтуха вследствие комбинированного нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина эпителиоцитами печени. Основные механизмы возникновения этой желтухи — повреждение клеток печени (гепатоцеллюлярная желтуха) и внутрипеченочный холестаз (холестатическая желтуха).
Причинами развития комбинированного (по патогенезу) вида печеночной желтухи, который наблюдается чаще всего, могут быть гепатиты вирусного, паразитического (токсоплазмоз), токсического (в том числе медикаментозного и алкогольного) происхождения, гепатозы, циррозы печени (например, первичный билиарный цирроз), инфильтрация печени при лейкозе и др.
С повреждением печеночных клеток связано образование сообщения между желчными протоками, кровеносными и лимфатическими сосудами, которое вызывает попадание желчи в кровь (холемический синдром) и частично — в желчные протоки. При этом желчь частично или полностью не поступает в кишечник (гипохолический или ахолический синдром). Отек в области перипортального пространства также может стать причиной обратного всасывания желчи из желчных капилляров в кровь. Набухшие клетки сдавливают желчные протоки, создавая механическое препятствие оттоку желчи; развивается внутрипеченочный холестаз. Метаболизм и функции печеночных клеток нарушаются.
При гепатоцеллюлярной и холестатической печеночной желтухе наблюдаются следующие изменения содержания желчных пигментов и желчных кислот в крови, моче и кале:
• гипербилирубинемия; в крови повышается уровень неконьюгированного (непрямого) билирубина в результате снижения его захвата и конъюгации в эпителиоцитах печени в случае повреждения мембраны эндоплазматической сети и снижения активности УДФ-глюкуронилтрансферазы; увеличивается содержание конъюгированного (прямого) билирубина, который при холестазе и разрушении эпителиоцитов попадает в составе желчи в кровь вместо его обычного транспорта в желчные капилляры;
• уробилиногенемия; обусловлена неспособностью поврежденных эпителиоцитов печени метаболизировать уробилиноген (мезобилиноген), который поступает в печень благодаря энтерогепатической циркуляции, что приводит к повышению его уровня в крови;
• холалемия; появление желчных кислот в крови обусловливает общую симптоматику, характерную для холемического синдрома;
• билирубинурия; последствия поступления конъюгированного билирубина через почечные мембраны в мочу, который вместе с уробилином придает ей насыщенный желтый цвет;
• уробилинурия; является следствием уробилиногенемии;
• уменьшение количества (следы) стеркобилина в кале (обесцвеченный кал) и моче; связано с уменьшением или прекращением поступления желчи в кишечник (гипохолия, ахолия), что приводит к замедлению образования производных глюкуронидов билирубина и появлению симптомов гипохолического (ахолического) синдрома.
Повреждение печеночных клеток воспалительно-дистрофического характера при гепатоцеллюлярнои и холестатическои печеночной желтухе сопровождается развитием печеночной недостаточности с нарушением всех ее функций. При этом в крови появляются внутриклеточные ферменты — показатели разрушения эпителиоцитов печени (АлАТ, AcAT), нередко нарушается свертывание крови (геморрагический синдром), могут возникать печеночные (гипопротеинемические) отеки, энцефалопатия, печеночная кома.
Постпеченочная (механическая, обтурационная) желтуха
Этиология этой желтухи связана с нарушением желчевыделения.
Патогенез. Механическое препятствие оттоку желчи служит причиной застоя желчи (внепеченочный холестаз) и повышения ее давления свыше 2,7 кПа (270 мм вод. ст.), расширения и разрыва желчных капилляров, поступления желчи в кровь прямо или через лимфатические пути; возникает холемический синдром. Непоступление желчи в кишечник вследствие механического препятствия в желчных протоках обусловливает развитие ахолического синдрома, наиболее выраженного при полной обтурации желчных протоков.
Холемический синдром — комплекс нарушений в организме, возникающий в результате поступления желчных кислот в кровь.
Он наблюдается не только при механической, но и гепатоцеллюлярной печеночной желтухе.
Холемия — наличие желчи в крови — характеризуется гипербилирубинемией (повышением концентрации конъюгированного (прямого) билирубина в крови) с дальнейшей окраской кожи и слизистых оболочек в желтый цвет вследствие отложения в них билирубина, а также билирубинурией — появлением конъюгированного билирубина в моче, которая приобретает темно-желтую окраску (“цвет пива”). Наличие прямого билирубина в крови и моче служит индикатором развития более серьезной патологии — холалемии, проявляющейся повышенем уровня желчных кислот в крови.
Холалемия обусловливает следующие патологические изменения и симптомы, вызванные действием желчных кислот:
• со стороны сердечно-сосудистой системы, брадикардию, снижение артериального давления, которое объясняется действием желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусно-предсердный узел и кровеносные сосуды; геморрагии в результате нарушения целостности сосудистых стенок;
• со стороны ЦНС: общую астенизацию, повышенную утомляемость, эмоциональные нарушения — раздражительность, которая сменяется депрессиеи, сонливость днем и бессонницу ночью, головную боль при токсическом воздействии желчных кислот на головной мозг;
• со стороны кожи: зуд, обусловленный раздражением чувствительных нервных окончании кожи желчными кислотами;
• в крови: гемолиз эритроцитов, лейко-, тромбоцитолиз в результате детергент-ного действия желчных кислот на мембраны клеток;
• в тканях, поврежденных желчными кислотами: воспаление (перитонит, острый панкреатит), некроз печени.
Ахолинеский (гипохолический) синдром обусловлен отсутствием или замедлением поступления желчных кислот в кишечник в результате обтурации желчных протоков или нарушения экскреторной функции эпителиоцитов печени (при механической и печеночной желтухе).
Для него характерны следующие проявления:
• расстройство кишечного пищеварения; из-за отсутствия в кишечнике желчных кислот не может активироваться панкреатическая липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, из-за чего 60—70 % жиров не перевариваются, не всасываются и выводятся из организма вместе с калом — стеаторея;
• нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К); приводит к развитию соответствующих гиповитаминозов, а также геморрагического синдрома при гиповитаминозе К в результате недостаточного синтеза протромбина и других факторов свертывания крови;
• нарушение двигательной функции кишечника; ослабление тонуса и перистальтики кишечника при отсутствии желчных кислот является причинои запора, который нередко сменяется поносом в результате усиления гнилостных и бродильных процессов в кишечнике вследствие снижения бактерицидных свойств желчи;
• обесцвечивание кала, поскольку в кишечнике не образуется стеркобилин;
• отсутствие стеркобилина в моче.
Дисхолия — синдром, при котором желчь приобретает литогенные свойства, что обусловливает образование желчных камней (холелитиаз) в желчном пузыре и желчных протоках, способствует развитию желчнокаменной болезни.
Этиология. Причины дисхолии различны:
• воспалительные процессы, дискинезия желчного пузыря и желчных протоков;
• болезни желудка и кишечника;
• употребление пищи, богатой холестерином;
• нарушение обмена веществ (особенно обмена холестерина, билирубина), в том числе наследственной этиологии, при ожирении и сахарном диабете, а также в пожилом возрасте (повышение уровня холестерина в желчи).
Патогенез. Основными механизмами обретения желчью литогенных свойств являются изменение соотношения (концентрации) компонентов желчи и ее застой в желчном пузыре, желчных протоках вследствие нарушения двигательной функции желчного пузыря.
Чаще всего (70—90 % случаев) повышенная насыщенность желчи холестерином и выпадение его в осадок в виде кристаллов приводят к образованию холестериновых камней. Это может быть результатом снижения концентрации в желчи желчных кислот и лецитина, которые в норме обеспечивают растворимое состояние холестерина. Уменьшение холатохолестеринового и лецитинхолестеринового индексов (соотношение желчных кислот и лецитина к холестерину желчи) может обусловливаться:
• уменьшением гепатоэнтерального кругооборота желчных кислот при патологии кишечника и изменении его микрофлоры;
• угнетением синтеза желчных кислот в печени в результате снижения активности 7α-гидроксилазы;
• ускорением всасывания желчных кислот слизистой оболочкой при воспалении желчного пузыря;
• уменьшением содержания лецитина и активацией синтеза холестерина.
Инфекция, застой желчи также способствуют процессу образования камней, поскольку сопровождаются изменением физико-химических свойств желчи: сдвигом pH в кислую сторону, снижением растворимости солей, выпадением их в осадок, коагуляцией белков из распадающихся клеток.
Кроме холестериновых образуются пигментные (при гемолизе эритроцитов), известковые и смешанные камни (например, холестериново-пигментно-известковые). Наличие камней обусловливает нарушение желчевыделения и развитие механической желтухи.
