Пероральная и внутривенная холеграфия — методы рентгенологического исследования билиарного тракта, основанные на использовании специальных рентгеноконтрастных средств, вводимых через рот или внутривенно. В качестве рентгеноконтрастных средств используют йодистые органические соединения — холевид, йопагност, телепак, билимин и др. В связи с развитием ультразвуковой диагностики заболеваний желчных путей, а также радионуклидной холесцинтиграфия, в клинической практике стали применяться реже. Несмотря на то что эти методы диагностики билиарной патологии отошли па второй план, они не утратили своею значения. Например, диагностическая ценность пероральной холеграфин при холелитиазе составляет 80-85%, а при внутривенной — 50-00%.
Пероральная холеграфия. Метод позволяет определить строение и оценить функцию желчного пузыря, обнаружить в нем патологические изменения (аномалии развития, конкременты, воспалительный процесс, опухоль). Противопоказаниями являются повышенная чувствительность больного к йоду и высокая билирубинемия. Относительным противопоказанием считают коронарную недостаточность и выраженное нарушение функции печени и почек.
Рентгеноконтрастное средство вводят перорально. Специальной подготовки не требуется. Накануне исследования после ужина больной принимает рентгеноконтрастный препарат в дозе 1 г на 20 кг массы тела, запивая его водой, фруктовым соком или сладким чаем. Рентгеноконтрастное средство всасывается в тонкой кишке и, поступая в кровь, связывается с альбуминами сыворотки крови. В печень рентгеноконтрастный препарат попадает из крови, а выделяется в желчь в форме водорастворимого метаболита. Концентрация препарата в желчи невысока, в связи с чем тень желчных протоков при рентгенографии обычно бывает плохо различима. В желчном пузыре препарат концентрируется и тень пузыря появляется на рентгенограммах через 3-4 ч. Изображение постепенно усиливается, достигая максимума через 15-17 ч. У детей максимальное контрастирование наступает быстрее.
Рентгенологическое исследование проводят в 9-10 ч утра на следующий день после приема препарата, натощак. Сначала делают обзорные снимки при вертикальном положении больного, а затем прицельные (отдельные рентгенограммы выполняют при компрессии области желчного пузыря тубусом рентгеновского аппарата). При выраженном метеоризме, если очистительные клизмы неэффективны, выполняют томографию. Для установления взаимоотношений желчного пузыря с желудком и двенадцатиперстной кишкой больному дают выпить водную взвесь сульфата бария.
При проходимом пузырном протоке и сохраненной концентрационной функции желчного пузыря на рентгенограммах видно изображение желчного пузыря. Пo снимкам оценивают положение, форму, величину, контуры, интенсивность и структуру тени желчного пузыря. При холецистографии могут быть обнаружены дефекты тени желчного пузыря в виде просветлений, обусловленные камнем, холестериновым полипом, опухолью (рис. 6.12). Если дефекты наполнения не определяются, больному в целях усиления моторики желчного пузыря дают выпить 20 г сорбита, растворенного в стакане воды, либо 200 мл 10% сливок или другой желчегонный завтрак. Через 15-20 мин на снимках нередко удается получить тень общего желчного протока, заполняющегося контрастированной желчью из пузыря. Спустя 20-45 мин после приема желчегонного завтрака на рентгенограммах сократившегося желчного пузыря могут быть обнаружены мелкие камни или полипы, не определяемые ранее. Серия снимков позволяет оценить двигательную функцию желчного пузыря. Более сильное и быстрое сокращение пузыря происходит после внутривенного или внутримышечного введения холецистокинина, который, однако, используют нечасто в связи с возможностью боли в животе и рвоты.
Рентгеноконтрастное средство частично выводится с испражнениями, остальная его часть повторно всасывается, участвуя в печеночно-кишечной циркуляции. Поэтому тень желчного пузыря может быть на рентгенограммах, снятых и на следующий день после исследования. На этом основана методика так называемого двойного насыщения (при отсутствии контрастирования желчного пузыря в первый день исследования больному в течение дня дают дополнительно одну или две полные дозы рентгеноконтрастного препарата и повторяют рентгенографию на следующий день).
При пероральной холецистографии желчный пузырь контрастируется примерно в 75% случаев.
Слабое контрастирование желчного пузыря может быть обусловлено несколькими причинами:
• нарушение всасывания контрастного средства в связи с диареей;
• нарушение желчеоттока:
• заболевания печени;
• анатомические варианты впадения пузырного протока в общий желчный, затрудняющие поступление контраста в желчный пузырь;
• снижение концентрационной функции желчного пузыря;
• отключенный желчный пузырь;
• недостаточность сфинктера Одди, а также после папиллотомии.
При холецистографии возможны побочные явления в виде головокружения, тошноты, жидкого стула, чувства давления в эпигастральной области, которые проходят самостоятельно. При симптомах йодизма назначают антигистаминные препараты.
С помощью этого метода изучают сократительную функцию желчного пузыря после желчегонного завтрака. После стимуляции площадь желчного пузыря в норме уменьшается не менее чем на 30%. Метод сохранил свое значение при отборе больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ЭУВЛ). Исследование не показано при выраженных нарушениях функций гепатоцита, при наличии острого воспалительного процесса в желчном пузыре, механической желтухе, повышенной чувствительности к контрастным средствам, диарее.
Внутривенная холеграфия. При данном способе исследования контрастное средство вводится больному внутривенно. Взаимодействуя с альбуминами сыворотки крови, препарат захватывается печенью, а затем выделяется в достаточно высокой концентрации в желчные протоки, благодаря чему через 10-15 мин после инъекции и в течение часа на снимках видно изображение внепеченочных желчных протоков. Через 30-45 мин после инъекции и в течение часа на снимках наблюдается тень контрастированного желчного пузыря.
Показания: состояние после холецистэктомии, отрицательные результаты пероральной холецистографии, необходимость изучения концентрационной функции желчного пузыря.
Противопоказания; непереносимость йодосодержащих препаратов, тяжелое острое поражение печени, сочетанная недостаточность печени и почек и др.
Контрастные средства: растворы билигноста, билиграфина, холографина (адипиодона), эндоцистобила и др. Накануне исследования больному проводится проба на чувствительность к йоду, для чего внутривенно вводят 1-2 мл контрастного препарата.
Признаки повышенной чувствительности к препарату: общая слабость, насморк, тошнота, рвота, зуд кожи, аллергические высыпания на коже, покраснение, болезненность и припухлость в месте инъекции. В зависимости от интенсивности проявлений принимается решение о проведении холеграфии или отказе от исследования либо об исследовании под прикрытием антигистаминных препаратов.
Методика исследования: рентгенологическое исследование проводят утром натощак после предварительной очистки кишечника. Вначале выполняют обзорную рентгеноскопию области правого подреберья для определения качества подготовки больного. Затем в локтевую вену больного медленно (в течение 4-5 мин) вводят 30-40 мл раствора билигноста из расчета 0,6-0,8 мл 20% раствора на 1 кг массы больного.
По окончании введения препарата выполняют снимки области правого подреберья (положение пациента горизонтальное — на спине) в течение первого часа через 15-минутные интервалы. По полученным снимкам изучается изображение постепенно заполняемых контрастным средством желчных протоков. Через 90-120 мин контрастируется желчный пузырь, после чего производятся снимки желчного пузыря (положение пациента вертикальное) и изучают его моторно-эвакуаторную функцию после приема желчегонного завтрака (см. методику пероральной холецистографии).
Побочные реакции и осложнения: чувство жара, тошнота, боль в животе, реже рвота. Крайне редко могут наблюдаться более серьезные осложнения в виде потери сознания, судорог, отека мозга.
В настоящее время в связи с низкой информативностью и опасностью побочных эффектов в клинической практике применяется редко.
